Инвазивный рак молочной железы

Многие пациенты задаются вопросом – что такое инвазивный рак? Отличительной особенностью злокачественных опухолей является их способность к инвазии — проникновению в окружающие ткани, что является ключевой особенностью, которая отличает злокачественные образования от доброкачественных. Соответственно, инвазивный рак молочной железы характеризуется распространением и прорастанием в ткани, за пределы первичной локализации патологических клеток. По статистическим данным из США, данное заболевание диагностируется у одной из восьми женщин в течение их жизни.

Инвазивный процесс начинается с прорастанием опухоли в соседние ткани, далее следует ее распространение в близлежащие лимфатические узлы и образование регионарных метастазов. Со временем, раковые клетки распространяются еще дальше, и образуются отдаленные метастазы. Чем раньше диагностировано заболевание, тем выше вероятность успешного лечения и достижение состояния ремиссии.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины инвазивного рака

Определить однозначные причины появления рака молочной железы (РМЖ) в каждом конкретном случае — непросто. Раковая клетка возникает в результате мутаций в ДНК, однако причины этих мутаций в каждом конкретном случае остаются не вполне ясными. Тем не менее, учеными выделены определенные факторы риска, которые увеличивают шансы на развитие данного заболевания:

• Пол. Женщины подвержены более высокому риску развития рака молочной железы по сравнению с мужчинами, у которых он также кстати бывает.
• Возраст. С увеличением возраста риск развития заболевания возрастает.
• Генетическая предрасположенность. Наличие рака молочной железы у близких родственников увеличивает риск заболевания.
• Генетические мутации, особенно мутации в генах BRCA1 и BRCA2, значительно повышают риск.
• Избыточный вес и ожирение.
• Позднее начало менструаций и ранняя менопауза.
• Отсутствие беременностей или поздние первые роды.
• Употребление алкоголя.
• Использование заместительной гормональной терапии после наступления менопаузы.

Важно понимать, что наличие этих факторов риска не гарантирует развитие заболевания, а лишь увеличивает вероятность его появления. И, наоборот, отсутствие факторов риска не исключает возможность заболеть раком молочной железы, хотя и делает этот риск ниже.

Классификация

В большинстве случаев (примерно 90%), злокачественные опухоли молочной железы делятся на два основных типа:

• Протоковая карцинома (инфильтрирующий протоковый рак). Этот тип является наиболее распространенным и составляет 70–80% всех случаев. Он начинает свое развитие в молочных протоках, а затем распространяется глубже в ткань железы.
• Дольковая карцинома. Встречается в 10% случаев и развивается из клеток долек, которые отвечают за производство молока в период кормления ребенка грудью.

Существуют и другие, менее распространенные типы инвазивного рака молочной железы, такие как медуллярная карцинома молочной железы (1–5% случаев), муцинозная (1–6%), трубчатая (2%) карцинома и другие. Они имеют свои особенности и часто сочетают признаки как протоковой, так и дольковой карцином.

Стадии инвазивного рака

Для определения степени распространенности злокачественного новообразования в молочной железе применяется международная система классификации TNM. В этой системе:

• T обозначает размер и распространенность первичной опухоли.
• N указывает на наличие или отсутствие поражения регионарных лимфоузлов.
• M отражает наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

На основании комбинации параметров TNM, инвазивный рак молочной железы классифицируется по стадиям:

• Стадия I. Маленькая опухоль без метастазов в лимфоузлах. Подразделяется на подстадии IA (без поражения лимфоузлов) и IB (опухоль до 2 см с метастазом в лимфоузле, размером, не более 2 мм).
• Стадия II. Опухоль до 2 см, с регионарными метастазами в подмышечных лимфоузлах (подстадии IIA, IIB), или опухоль не более 5 см без распространения в лимфоузлы (IIC).
• Стадия III. Множественные метастазы в регионарных лимфоузлах, прорастание в грудную стенку или появление изъязвлений на коже. Также подразделяется на подстадии IIIA, IIIB и IIIC в зависимости от степени поражения и распространенности.
• Стадия IV. Опухоль с отдаленными метастазами.

Диагностика стадии заболевания осуществляется на основе данных биопсии и дополнительных исследований. Также важным является определение степени дифференцировки опухолевых клеток (G), что позволяет судить о степени агрессивности опухоли:

• G1 - высокая степень дифференцировки, клетки похожи на нормальные. Агрессивность низкая.
• G2 - средняя степень, клетки значительно отличаются от нормальных. Опухоль имеет быстрый рост.
• G3 - низкая степень дифференцировки, опухоль агрессивна и быстро дает метастазы.

Симптомы

На начальных этапах РМЖ может протекать без явных симптомов, что затрудняет своевременное выявление болезни. Однако по мере развития и роста опухоли, могут проявиться следующие признаки и симптомы:

• Уплотнение или образование узла в груди или подмышечной области, не исчезающее после менструации.
• Изменения в размере, форме или контуре груди, наличие выраженной асимметрии между грудями.
• Необычные выделения из соска. Могут быть прозрачными или с примесью крови.
• Изменения во внешнем виде кожи груди. В частности, покраснение, отечность, появление участков, напоминающих "лимонную корку", шелушение, язвы.
• Видимые изменения соска, такие как втяжение или искривление.

Диагностика

При подозрении на карциному молочной железы, первыми шагами в диагностике являются ультразвуковое исследование и маммография. Эти методы позволяют обнаружить наличие опухоли и предварительно оценить ее характеристики, включая вероятность злокачественного её характера.

Для подтверждения диагноза проводится биопсия — получение образца ткани опухоли для последующего гистологического и цитологического анализа. Биопсия является ключевым этапом, позволяющим с высокой точностью определить наличие раковых клеток и их тип.

В дополнение к этому, может быть назначено молекулярно-генетическое исследование, которое помогает выявить конкретные мутации в раковых клетках. Этот анализ важен для выбора наиболее эффективной персонализированной терапии.

После установления диагноза рака молочной железы, необходимо определить степень его распространенности за пределы первичного очага. Для этого могут быть использованы следующие исследования:

• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Используются в основном для выявления регионарных и отдаленных метастазов.
• ПЭТ-КТ. Чувствительный метод для выявления даже самых мелких отдаленных метастазов.
• Радиоизотопное исследование костей. Используется для выявления отдаленных метастазов в костях.
• Ультразвуковое исследование печени и других органов брюшной полости выполняется также в поисках метастазов.

Биомаркеры

В процессе диагностики и выбора стратегии лечения инвазивного рака молочной железы особое значение имеют биомаркеры. Они позволяют оценить особенности опухоли, включая ее чувствительность к определенным видам терапии. Среди наиболее важных биомаркеров выделяют:

• Рецепторы к эстрогенам (ER) и рецепторы к прогестерону (PR). Наличие этих рецепторов на поверхности раковых клеток указывает на то, что рост опухоли стимулируется женскими половыми гормонами. В таких случаях гормональная терапия может быть эффективным методом лечения.
• Экспрессия HER2. Белок-рецептор, участвующий в процессе клеточного роста. Повышенное выражение HER2 свидетельствует о возможности применения современных таргетных препаратов, направленных против этого белка. При отсутствии экспрессии HER2, РМЖ течет более агрессивно, и хуже поддается лечению.
• Генетические тесты для оценки активности определенных генов, что может помочь в прогнозировании течения заболевания и выборе наиболее подходящего курса лечения, включая необходимость химиотерапии.

Отрицательный результат по всем трём вышеуказанным биомаркерам (ER, PR и HER2) классифицирует рак как тройной негативный. Этот тип рака молочной железы отличается более агрессивным течением и меньшей чувствительностью к стандартным методам лечения, что делает выбор терапии более сложным.

Особенности протекания заболевания у мужчин

Инвазивный протоковый рак не ограничивается только женщинами, он также может развиваться у мужчин, хотя это случается значительно реже. Риск развития этого заболевания у мужчин в течение жизни составляет приблизительно 1 случай на 1000. В большинстве случаев инвазивный рак у мужчин диагностируется в более старшем возрасте и, как правило, имеет более благоприятный прогноз, чем у женщин, что отражается на пятилетней выживаемости.

Основным симптомом инвазивного рака молочной железы у мужчин является появление безболезненного узла в области груди. Другие проявления могут включать изменения внешнего вида соска, выделения из него, появление язв и других видимых изменений на коже.

В связи с редкостью заболевания многие мужчины не осведомлены о риске и не проводят самообследование, что может привести к более поздней диагностике. Поэтому важно иметь ввиду возможность развития РМЖ и у мужчин, а также необходимо обращать внимание на любые подозрительные изменения и обращаться к врачу для своевременной диагностики и лечения.

Особенности протекания заболевания у беременных женщин

Лечение РМЖ во время беременности представляют собой более сложную задачу. Принципы лечения остаются схожими с теми, которые применяются для небеременных женщин, однако, существуют определенные особенности и ограничения, обусловленные необходимостью недопущение вреда развивающемуся ребенку.

Хирургическое вмешательство может быть безопасно проведено на любом сроке беременности, однако анестезия и сама операция несут определенные риски для плода. Если рак обнаружен на раннем сроке беременности, часто рекомендуется мастэктомия — полное удаление молочной железы. После операции может потребоваться химиотерапия или лучевая терапия, в зависимости от стадии и характеристик опухоли.

Химиотерапия считается допустимой во втором и третьем триместрах беременности, тогда как в первом триместре она может нанести вред развивающемуся плоду. Лучевая терапия и большинство схем на основе таргетных и гормональных препаратов во время беременности обычно не применяются из-за риска негативного воздействия на плод.

Важным аспектом является возможность сохранения беременности, даже при необходимости проведения активного лечения рака. Решение о прерывании беременности или ее сохранении принимается индивидуально, в зависимости от множества факторов, включая срок беременности, стадию и агрессивность опухоли, а также желание и общее состояние здоровья женщины.

Лечение

Стратегия лечения рака молочной железы определяется индивидуально для каждой пациентки и зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, гистологический тип опухоли, степень её агрессивности, а также от общего здоровья и пожеланий женщины. Рак молочной железы неспецифического типа часто требует комплексного подхода в лечении из-за отсутствия выраженных специфических маркеров, что усложняет выбор терапевтической стратегии.

К основным методам лечения относятся хирургическое лечение, химиотерапия, таргетная и гормональная терапии, а также лучевая терапия. Выбор конкретного метода или их комбинации основывается на комплексной оценке клинической картины заболевания и направлен на достижение максимальной эффективности при минимально возможных побочных эффектов.

Химиотерапия

В лечении РМЖ, химиотерапия играет одну из центральных ролей, применяясь на разных этапах борьбы с заболеванием. Этот метод может использоваться до хирургического вмешательства (неоадъювантная терапия) для уменьшения размера опухоли, после операции (адъювантная терапия) для уничтожения оставшихся раковых клеток, а также как основное лечение в случаях рака на поздних стадиях. При последнем сценарии химиотерапия призвана не столько вылечить, сколько улучшить качество жизни пациента, замедлить прогрессирование заболевания и продлить жизнь.

В арсенале онкологов имеется широкий спектр химиопрепаратов, среди которых таксаны (паклитаксел, доцетаксел), антрациклины (доксорубицин, эпирубицин), препараты платины (цисплатин, карбоплатин), а также винорелбин, капецитабин, гемцитабин, каждый из которых имеет свои уникальные свойства и специфику применения.

В дополнение к классическим химиопрепаратам, в последнее время все большее распространение получают таргетные препараты. Они направлены на специфические молекулярные мишени в раковых клетках, что позволяет более точно воздействовать на механизмы их размножения и выживания. Применение таргетных препаратов показывает высокую эффективность там, где традиционная химиотерапия оказывается менее действенной.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство остается фундаментальным методом лечения инвазивного рака молочной железы, особенно на ранних стадиях заболевания, когда опухоль ещё не распространилась за пределы груди. В зависимости от размера и расположения опухоли, а также от предпочтений пациентки, могут быть применены различные хирургические подходы:

• Мастэктомия предполагает полное удаление молочной железы. Этот метод выбирается в случаях, когда сохранение груди не представляется возможным из-за размера или распространенности опухоли.
• Органосохраняющая операция, включая секторальную резекцию или лампэктомию, заключается в удалении только части молочной железы, содержащей опухоль. Этот подход предпочтителен для сохранения внешнего вида груди и часто сопровождается последующей лучевой терапией для минимизации риска рецидива.

После основного хирургического вмешательства может быть предложена реконструктивно-пластическая операция для возвращения груди естественной формы и размера. Реконструкция может быть выполнена как немедленно, так и отсрочено, в зависимости от клинической ситуации и стадии онкологического процесса.

На поздних стадиях рака, когда радикальное хирургическое лечение невозможно из-за обширного распространения заболевания, могут проводиться паллиативные операции. Цель таких вмешательств — облегчение симптомов, улучшение качества жизни, а для устранения возможных осложнений.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является важным компонентом комплексного лечения инвазивного рака молочной железы. Этот метод используется в различных сценариях лечения, в зависимости от стадии заболевания и особенностей опухоли:

• Неоадъювантная лучевая терапия применяется до хирургического вмешательства с целью уменьшения размера опухоли и облегчения последующей операции.
• Адъювантная лучевая терапия назначается после операции для уничтожения оставшихся раковых клеток и минимизации риска рецидива.
• На поздних стадиях, когда имеются метастазы в других частях тела, лучевая терапия применяется в комплексе, либо с паллиативной целью.

Существуют две основные формы лучевой терапии:

• Внешнее облучение, при котором источник излучения находится вне тела пациента и направляется точечно на опухоль.
• Брахитерапия, или внутреннее облучение, включает размещение источника излучения непосредственно в или рядом с опухолевой тканью в виде маленьких радиоактивных гранул.

Выбор метода лучевой терапии и продолжительность курса лечения зависят от многих факторов, включая размер и расположение опухоли, стадию заболевания, а также от результатов предыдущего лечения. Цель лучевой терапии — максимально сократить риск рецидива.

Гормонотерапия

Большинство злокачественных опухолей молочной железы реагируют на гормоны, примерно две трети из них имеют гормональные рецепторы ER и/или PR. Гормонотерапия является эффективным методом лечения для таких опухолей.

Этот метод часто применяется в качестве адъювантной терапии после операции для снижения риска рецидива, а иногда и как неоадъювантное лечение для уменьшения размера опухоли перед хирургическим вмешательством.

К наиболее часто используемым препаратам гормонотерапии относятся:

• Тамоксифен, который блокирует эстрогенные рецепторы в раковых клетках, препятствуя стимулированию их роста эстрогенами.
• Фулвестрант, который блокирует действие эстрогенов на опухолевые клетки.
• Ингибиторы ароматазы (например, летрозол, анастрозол), которые подавляют выработку эстрогенов в организме, не давая опухоли "питание" для роста.

В некоторых случаях для достижения лучшего эффекта от гормонотерапии может потребоваться подавление функции яичников, что достигается либо химиотерапией, либо хирургическим путём — оофорэктомией (удаление яичников). Это снижает уровень циркулирующих в организме эстрогенов, тем самым лишая опухоль важного фактора роста.

Реабилитация

Реабилитация после лечения РМЖ является важным этапом на пути к полному восстановлению и возвращению к обычной жизни. Регулярный медицинский контроль необходим для раннего выявления возможного рецидива и оценки эффективности проведенного лечения. Врачи рекомендуют следующий график наблюдения:

• Осмотры у онколога проводятся сначала каждые несколько месяцев, а после пятилетнего рубежа – один раз в год.
• Маммография рекомендуется каждые 6–12 месяцев в первые пять лет после лечения, затем – ежегодно.
• Пациентки, прошедшие гормональную терапию, должны регулярно посещать гинеколога, особенно после лечения ингибиторами ароматазы, в связи с необходимостью контроля плотности костей.

Возможность проведения реконструктивно-пластических операций после хирургического удаления опухоли обсуждается индивидуально, с учетом клинических показаний и желаний пациентки. Такие операции могут значительно улучшить качество жизни и самооценку женщин после лечения рака.

Вопрос фертильности и планирования беременности после лечения рака молочной железы требует обсуждения с онкологом. Хотя многие женщины могут зачать и выносить здорового ребенка после лечения, некоторые виды химиотерапии, могут повлиять на способность к зачатию. Планирование беременности обычно рекомендуется не ранее, чем через два года после окончания всех видов лечения, чтобы минимизировать риски для здоровья матери и ребенка.

Прогноз и профилактика рака молочной железы

Прогноз для пациентов с раком молочной железы оценивается по пятилетней выживаемости. Она отражает долю пациентов, живущих более пяти лет после постановки диагноза. Этот показатель зависит от множества факторов, в том числе от стадии рака на момент диагностики:

• При локализованном раке, не распространившемся за пределы молочной железы, пятилетняя выживаемость достигает 99%.
• Если рак пророс в окружающие ткани или распространился на лимфатические узлы, пятилетняя выживаемость составляет около 85%.
• Для пациентов с отдаленными метастазами пятилетняя выживаемость снижается до 27%.

Профилактика рака молочной железы включает в себя ряд меры, направленных на снижение риска развития заболевания, а также на улучшение общего состояния здоровья:

• Поддержание здорового веса через сбалансированное питание и регулярные физические упражнения.
• Ограничение употребления алкогольных напитков.
• Кормление грудью после рождения ребенка способствует снижению риска рака молочной железы.
• Ограничение использования заместительной гормональной терапии после наступления менопаузы, так как она может увеличить риск развития заболевания.

Женщины, находящиеся в группе высокого риска (например, с семейной историей рака молочной железы или наличием мутаций в генах BRCA1 и BRCA2), должны пройти консультацию с онкологом для обсуждения индивидуальных мер профилактики и возможности генетического тестирования.

Список литературы:

1. Артамонова Елена Вадимовна, Комов Дмитрий Владимирович, Хайленко Виктор Алексеевич. Онкомаммология. МедПресс-Информ, 2015 г.
2. Каприн, А. Д. Рак молочной железы / под ред. Каприна А. Д. , Рожковой Н. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Рябчиков Денис Анатольевич, Амосова Виктория Андреевна, Петровский Александр Валерьевич. Рак молочной железы. Руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2023 г.
4. Инвазивный рак молочной железы. Гайдлайн для пациентов от NCCN, 2018.
5. Ганусевич О.Н., Нестерович Т.Н., Федоркевич И.В. Возможности лечения инвазивных форм рака молочной железы. // Журнал ГрГМУ. 2019. №2.
6. Шертаева А.Б., Оспанова Д.А., Гржибовский А.М., Аубакирова А.С., Фазылов Т.Р. Диагностика рака молочной железы. // Вестник КазНМУ. 2022. №1.
7. Корженкова Г. П., Курдюкова Л. Н., Иванкина О. В. Скрининг рака молочной железы. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2004. №1-2.
8. М.В. Копп, И.А. Королева. Индивидуальная терапия рака молочной железы. // Ремедиум Приволжье. 2014. №1 (121).
9. Shea EKH, Koh VCY, Tan PH. Invasive breast cancer: Current perspectives and emerging views. Pathol Int. 2020 May;70(5):242-252.
10. Smolarz B, Nowak AZ, Romanowicz H. Breast Cancer-Epidemiology, Classification, Pathogenesis and Treatment (Review of Literature). Cancers (Basel). 2022 May 23;14(10):2569.
11. Fadi M. Alkabban; Troy Ferguson. Breast Cancer. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
12. Gordon F Schwartz, M.D., M.B.A. Carcinoma of the breast. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Munich: Zuckschwerdt; 2001.
13. William J. Gradishar MD, Benjamin O. Anderson MD, Ron Balassanian MD et al. Invasive Breast Cancer Version 1.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology JNCCN, Volume 14: Issue 3.
14. Stephen Parker, Abigail Tomlins. Clinical Guidelines for the Management of Breast Cancer. West Midlands Expert Advisory Group for Breast Cancer, 2016.