Внутрипротоковый рак молочной железы

Внутрипротоковый рак молочной железы претерпел значительные изменения в своем понимании с 2012 года, когда были обновлены подходы к его классификации и диагностике. Современная гистологическая классификация выделяет внутрипротоковую карциному, уточняя её как "папиллярную". Это фактически исключает её из группы инвазивных форм рака. Она рассматривается как отдельная группа поражений, среди которых также находится доброкачественная внутрипротоковая папиллома.

К сожалению, в большинстве информационных источников в интернете болезнь описана некорректно. Часто под понятием внутрипротокового рака объединяются различные злокачественные процессы, которые развиваются в молочных протоках. Это может ввести в заблуждение и не соответствует современным данным медицинской науки.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Что такое внутрипротоковый рак молочной железы

Название внутрипротокового рака молочной железы подразумевает его возникновение в эпителии молочных протоков. Однако современные исследования ставят это утверждение под сомнение. Патоморфологи — специалисты, занимающиеся изучением клеточного строения тканей, указывают на то, что злокачественные процессы в данном случае происходят не только в протоках. В последней гистологической классификации 2012 года сам термин "протоковый рак" был исключен, поскольку патологические изменения затрагивают как дольки, так и протоки молочной железы.

Ткань молочной железы состоит из альвеол, которые расположены в начале молочного протока, так называемого "концевого" протока. Это образование, называемое терминальной дольково-протоковой структурной единицей (ТДПЕ), служит основой для формирования дольки железы. Несколько таких долек объединяются, образуя одну из долей молочной железы, в которой насчитывается от 15 до 20 долей. Злокачественное перерождение клеток чаще всего начинается именно в ТДПЕ, а не в одном протоке или дольке.

Важно понимать, что процессы, такие как протоковая карцинома in situ и внутрипротоковый папиллярный рак, хотя и похожи, но имеют разные патогенетические механизмы. Первый тип развивается из клеток, выстилающих эпителий молочных протоков, а второй является сосочковым новообразованием, которое не проникает глубоко в ткани и считается неинвазивным.

Стоит отметить, что внутрипротоковая папиллярная карцинома имеет несколько более благоприятное течение по сравнению с инвазивным раком молочной железы. Однако статистика заболевания в России остается неоднозначной, так как внутрипротоковые формы рака составляют от 0,2% до 4% всех злокачественных новообразований молочной железы, по данным различных исследований.

Симптомы внутрипротокового рака молочной железы

Внутрипротоковый рак молочной железы редко диагностируется у женщин репродуктивного возраста. Основная группа пациентов — это женщины в постменопаузе, преимущественно старше 50 лет. Клинические проявления этого злокачественного процесса разнообразны, но чаще всего опухоль проявляется как четко очерченный, подвижный узелок, который может напоминать доброкачественную фиброаденому. В редких случаях опухоль может быть плотно спаяна с окружающими тканями, что делает её неподвижной относительно молочной железы.

Чаще всего размер внутрипротоковой карциномы небольшой и редко превышает 2 сантиметра. Иногда опухоль может сочетаться с кистозными образованиями, которые могут быть даже больше самой злокачественной опухоли. Если образование располагается в крупном протоке в зоне ареолы, это может привести к асимметрии соска, его одностороннему уплощению или фиксации. В редких случаях возможно поражение лимфатических узлов в подмышечной области, но метастазы встречаются менее чем в 2% случаев.

Болевой синдром при этом заболевании встречается редко. Он обычно более характерен для доброкачественных процессов, таких как мастопатия. Однако внутрипротоковый рак может проявляться выделениями из соска. Выделения могут варьироваться по цвету — от прозрачных до темно-коричневых. Объем выделений, как правило невелик и может быть замечен как небольшое пятно на белье. Именно этот симптом часто становится поводом для обращения к врачу, что позволяет выявить заболевание на ранних стадиях.

Для точной диагностики всегда требуется проведение морфологического исследования ткани, так как на основании только клинических симптомов невозможно с уверенностью установить диагноз.

Формы болезни

До 2012 года внутрипротоковые карциномы классифицировались на несколько подтипов исходя из клеточного строения опухолей. Выделяли солидную, криброзную, стелющуюся и кистозную формы. Эти подтипы имели небольшие различия как по внешнему виду, так и по особенностям течения заболевания. Однако наблюдения по таким опухолям были ограничены, и выявить значимые клинические отличия удавалось крайне редко.

С введением новой гистологической классификации все эти подтипы были объединены в единую группу сосочковых поражений молочной железы. В числе этих новообразований оказались: внутрипротоковая, инкапсулированная и солидная папиллярные карциномы. Сегодня без микроскопического исследования невозможно точно определить вид опухоли по клиническим проявлениям, и лишь подробное гистологическое исследование позволяет установить точный диагноз. Более того, прогноз по инкапсулированной и солидной карциномам считается более благоприятным.

Для практической онкологии наибольшее значение имеют молекулярно-биологические характеристики опухоли и степень её агрессивности. Внутрипротоковый рак чаще всего характеризуется высокой степенью дифференцировки клеток, что означает низкую злокачественность. Такие опухоли часто положительны по гормональным рецепторам, что позволяет использовать гормональную терапию при лечении.

По сравнению с инфильтративным раком молочной железы, папиллярные формы заболевания протекают более благоприятно. Однако, несмотря на это, они остаются злокачественными образованиями с возможностью рецидивов после лечения. Риск рецидива объясняется тем, что злокачественные клетки могут распространяться по системе мелких молочных протоков. Но благодаря высокой степени дифференцировки клеток, большинство папиллярных форм имеют относительно низкую агрессивность.

Способы диагностики

Диагностика патологий, локализующихся в молочных протоках, зачастую вызывает сложности, особенно когда размеры новообразования небольшие. Методы визуализации, такие как УЗИ молочной железы и маммография, не всегда позволяют различить внутрипротоковый рак от доброкачественных папиллом, которые встречаются гораздо чаще. Согласно статистике, доброкачественные папилломы составляют до 10% всех новообразований молочной железы, что значительно превышает частоту злокачественных процессов в протоках.

Ультразвуковое исследование способно выявить узловое образование в молочной железе, но часто связь его с протоком остается неочевидной. Тем не менее, при плотной структуре молочной железы УЗИ иногда обладает более высокой разрешающей способностью по сравнению с маммографией. При маммографии же внутрипротоковый рак молочной железы может проявляться косвенными признаками, такими как расширение и деформация протоков. Также одним из признаков злокачественного процесса может быть наличие отложений кальция в сосудах опухоли, однако обызвествление встречается не во всех случаях.

Существуют и другие методы диагностики, такие как диафаноскопия — сканирование молочной железы в инфракрасном свете. Этот метод, хотя и является безопасным, но не дает достаточной информации для постановки диагноза.

Также малую информативность демонстрирует и термография, которая фиксирует изменения температуры в тканях, но не может точно локализовать опухоль или установить её природу.

Одним из наиболее точных методов диагностики является дуктография — рентгеновское исследование молочных протоков с использованием контрастного вещества. Оно позволяет точно определить местоположение и размеры новообразования, хотя его морфологические характеристики все равно остаются неопределенными.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы также способна выявить патологию и описать ее особенности, включая возможное отложение кальцинатов, что может служить дополнительным косвенным признаком злокачественного процесса.

Наиболее простым анализом для подтверждения диагноза является исследование выделений из соска, которое позволяет обнаружить раковые клетки. Однако этот метод даёт лишь предположительный диагноз. Точную информацию может предоставить только биопсия, в ходе которой забирается кусочек ткани для морфологического исследования. В некоторых случаях при наличии кисты проводится её пункция, и все полученное содержимое также отправляется на цитологическое исследование для поиска злокачественных клеток.

Для разработки оптимальной тактики лечения крайне важно точно установить клеточный состав опухоли до операции. Однако это удается не всегда. В таких ситуациях окончательный диагноз подтверждается уже во время операции, когда проводится морфологическая диагностика. Это позволяет избежать удаления лишнего объема тканей и обеспечивает более щадящий подход к лечению.

Возможные осложнения

Одним из самых пугающих для пациенток симптомов является выделение секрета иногда темного цвета из молочных протоков. Этот симптом иногда обозначается термином «кровоточащая молочная железа». Выделения могут инфицироваться, что приводит к развитию воспалительного процесса с отеком, покраснением и даже формированием гнойного очага в железе.

При длительном или быстро прогрессирующем течении внутрипротокового рака возможна блокировка оттока секрета по протоку, что приводит к образованию кисты. Если содержимое кисты инфицируется, это может вызвать развитие абсцесса требующего хирургического вмешательства. Вскрытие гнойного очага может способствовать распространению раковых клеток по кровеносной и лимфатической системам, что значительно увеличивает риск метастазирования. Также, на фоне гнойного воспаления может быть затруднено обнаружение ракового очага, что создает ложное ощущение выздоровления, пока через несколько месяцев заболевание не проявится с новыми силами, уже в более распространенной форме.

Еще одно возможное осложнение — рецидив заболевания после недостаточно радикального хирургического вмешательства. Внутрипротоковые опухоли, особенно на ранних стадиях, могут не проникать глубоко в ткани, однако они способны развиваться в других отделах молочной железы и протоках. Это объясняет, почему недостаточное по объему хирургическое лечение часто приводит к рецидиву. Такой рецидив в большинстве случаев является результатом не полностью выявленного мультицентричного процесса, который изначально затронул несколько участков молочной железы.

Лечение

Внутрипротоковый папиллярный рак молочной железы, как правило, характеризуется более благоприятным течением по сравнению с инфильтративными формами рака. Он реже рецидивирует после операции и дает метастазы значительно позже. Однако ограниченные клинические данные по этому заболеванию не позволяют создать строго установленную программу лечения. Подход к терапии основывается на возможности выполнения радикального вмешательства и характеристиках опухоли. Всегда учитывается её молекулярно-биологический тип: люминальный А или В, HER2-положительный или тройной негативный.

Хирургическое лечение остаётся основным методом терапии. Органосохраняющие операции, такие как частичная резекция молочной железы, предпочитаются при небольших размерах опухоли. В случае крупного образования, требующего радикальных мер, проводится мастэктомия — удаление всей молочной железы. Современные методы пластической хирургии позволяют выполнить подкожную мастэктомию с одномоментной реконструкцией или отсроченной пластикой с использованием протезов.

Удаление лимфатических узлов проводится в случае выявления метастазов в регионарные лимфатические узлы. Для этого проводится биопсия сторожевого лимфоузла, и при положительном результате осуществляется удаление лимфоузлов подмышечной, подлопаточной и подключичной областей.

После органосохраняющих операций необходима послеоперационная лучевая терапия, которую начинают не позднее 12 недель после операции. Если в клетках опухоли имеются специфические биологические маркеры, показана и химиотерапия. Лучевая и химиотерапия проводятся поэтапно, так как их параллельное применение усиливает токсичность лечения.

Если рак молочной железы вызывает сомнения относительно своей операбельности, применяется предоперационная химиотерапия. Однако, при внутрипротоковом раке эффективность химиотерапии может быть ниже из-за высокой дифференцировки клеток и низкой злокачественности опухоли. В таких случаях предоперационное облучение и химиотерапия применяются с осторожностью, и выбор тактики лечения зависит от предпочтений пациентки, молекулярного типа опухоли и хирургических возможностей.

Биологическая и гормональная терапия показаны при наличии гормональных рецепторов в опухоли. Они могут использоваться как в профилактических целях, так и для лечения метастазов. При наличии HER2-рецептора показана таргетная терапия трастузумабом. Это лечение может продолжаться до года и проводится каждые три недели. При снижении эффективности трастузумаба может быть назначен лапатиниб.

Прогноз

Прогноз при внутрипротоковом раке молочной железы в целом благоприятный. Пятилетняя выживаемость женщин с этим диагнозом составляет более 90%, а десятилетняя — около 65%. Это значительно выше по сравнению с пациентами, у которых диагностирован инфильтративный протоковый рак. Такие хорошие показатели объясняются тем, что папиллярные формы злокачественных новообразований молочной железы имеют низкую степень злокачественности и высокую степень дифференцировки клеток.

Ранняя диагностика играет ключевую роль в улучшении прогноза. Выявление заболевания на ранних стадиях позволяет провести более щадящее лечение и повысить вероятность полного выздоровления.

Несмотря на низкую агрессивность внутрипротоковой карциномы, правильный выбор тактики лечения остается сложной задачей. Каждая пациентка требует индивидуального подхода, основанного на её состоянии, характеристиках опухоли и возможностях хирургического вмешательства. Даже при благоприятном прогнозе существует риск рецидивов, которые могут возникнуть из-за недообследования или недостаточного объема хирургического лечения.

Для выбора оптимальной тактики лечения необходима профессиональная диагностическая команда с доступом к современному оборудованию и лабораторным ресурсам. Без опыта и широких возможностей в терапии реализация эффективной программы лечения затруднена. В нашей клинике мы сталкиваемся с самыми редкими видами опухолей, а наш обширный опыт позволяет достигать высоких результатов в лечении.

Список литературы:

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В./- М.: МНИОИ им. П.А. Герцена  филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.
2. Франк Г.Г., Данилова Н.В., Андреева Ю.Ю., Нефёдова Н.А./ Классификация опухолей молочной железы ВОЗ 2012 года //Архив патологии; 2013, 2.
3. Летягин В.П., Абдылдаев Д.К., Богатырев В.Н., Зикиряходжаев А.Д. /Результаты лечения больных папиллярным раком молочной железы // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов; Казань, 2000.
4. Virnig B.A., Tuttle T.M., Shamliyan T., Kane R.L. /Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes// J Natl Cancer Inst.; 2010 Feb 3; 102 (3).