Злокачественная опухоль печени

Злокачественные новообразования печени делят на две большие группы — первичные и вторичные. Первичные опухоли изначально развиваются в печени, а вторичные являются метастазами новообразований, изначально локализующихся в других органах. Чаще всего это рак толстой кишки.

Первичный рак печени также разделяется на две группы:

• Гепатоцеллюлярная карцинома — новообразование развивается из клеток печеночной ткани.
• Холангиокарцинома — развивается из клеток печеночных протоков, через которые выходит желчь.

Эти опухоли абсолютно разные по строению, «поведению» и прогнозам, объединяет их только то, что они локализуются в печени. Далее мы будем говорить о гепатоцеллюлярной карциноме, потому что на ее долю приходится намного больше случаев, чем на холангиокарциному.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Симптомы гепатоцеллюлярного рака

Долгое время опухоль никак себя не проявляет, и у многих пациентов ее обнаруживают при проведении контрольных осмотров. Такие осмотры проводятся для лиц с хроническими заболеваниями печени. В литературе зафиксирован случай, когда у пациента с опухолью в 15 см не было абсолютно никаких жалоб.

Основная симптоматика развивается на поздних стадиях и включает в себя следующие признаки:

• Боль и тяжесть в правом боку. Боль носит тупой ноющих характер и обычно связана с растяжением капсулы печени.
• Снижение аппетита, вплоть до его полного отсутствия, тошнота и рвота.
• Нарастающая слабость.
• Асцит — выход свободной жидкости в брюшную полость. Из-за этого увеличивается объем живота, возникают боли в брюшной полости, одышка.
• «Голова медузы» — расширение вен на брюшной стенке, которые расходятся в разные стороны от пупка.
• Желтуха — пожелтение кожи, слизистых и белков глаз.

При объективном обследовании обнаруживается:

• Увеличение размеров печени и селезенки.
• Повышение уровня билирубина.
• Повышение температуры, не связанное ни с инфекцией, ни с воспалительными процессами.
• Желудочно-пищеводные кровотечения, которые проявляются рвотой кофейной гущей или кровавой рвотой, дегтеобразным стулом.

У некоторых пациентов могут присутствовать симптомы неспецифической реакции организма на рак:

• Снижение уровня глюкозы.
• Зуд, который не связан с желтухой.
• Нарушение функции щитовидной и паращитовидных желез.
• Снижение плотности костной ткани.

У других пациентов признаки поражения печени могут отсутствовать, но при этом имеется симптоматика со стороны органов, пораженных метастазами. Например, если рак печени дал метастазы в легкие, пациенты могут жаловаться на одышку.

Диагностика рака печени

В процессе диагностики рака печени врачи решают следующие задачи:

• Выявление опухоли.
• Определение стадии заболевания.
• Функциональная оценка резервов печени.

Для выявления новообразования используют:

• УЗИ печени — просто, дешево, безопасно и доступно. Его можно сделать в любом медучреждении без очередей и специальных направлений. С помощью УЗИ выявляют опухоль, определяют ее размеры, инвазию в другие органы и ткани, а также распространение рака на ворота печени. Также с помощью этого исследования можно определить свободную жидкость в брюшной полости и ее объем (при асците), выявить регионарные метастазы. Современные аппараты позволяют определить степень фиброза печени.
• МРТ с контрастом — является более чувствительным методом и позволяет обнаружить новообразования до 1 см. Назначается людям из группы риска.
• После обнаружения новообразования его необходимо идентифицировать. Для этого берется биопсия и полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Биопсия проводится под контролем УЗИ.

Поиск метастазов может проводится следующими методами:

• УЗИ брюшной полости.
• Рентген.
• КТ.
• Сцинтиграфия костей.

Функциональный резерв печени определяется не только при раке, но и при циррозе. Для этого используется комплексное обследование, во время которого оценивается:

• Наличие асцита.
• Наличие энцефалопатии.
• Определение уровня билирубина и альбумина.
• Определение нарушения свертывания крови — МНО или ПТИ.

Как проводится лечение

Выбор протокола лечения зависит от стадии рака печени и сохранности органа. Могут использоваться как традиционные противоопухолевые методы, так и более специфичные технологии:

• Хирургическое удаление.
• Эндоваскулярные технологии.
• Абляция.
• Лучевая терапия.
• Лекарственная терапия.

Оперативное удаление

Хирургическое удаление возможно разными методами. Предпочтительно проводится резекция печени — ее частичное удаление. Без риска для жизни можно удалить до 75-80% печени, при этом функциональная активность органа сохранится в достаточной мере при условии, что его ткань не поражена циррозом.

Однако пациенты с циррозом (а именно у них чаще всего развивается гепатоцеллюлярная карцинома), имеют фиброзные изменения печени, поэтому возможности операции у них ограничены.

Одним из методов лечения в таких случаях может стать трансплантация печени. Показаниями к ее проведению являются:

• Одиночное новообразование, не превышающее 5 см.
• 2-3 опухолевых образования размером не более 3 см.
• Нет данных за инвазию опухоли в кровеносные сосуды.

Абляционные технологии

Абляция — это малоинвазивная процедура, во время которой производится повреждение опухоли с помощью физических или химических факторов. Показаниями для ее проведения являются единичные опухолевые очаги размером менее 5 см. Могут использоваться следующие технологии:

• Лазерное излучение.
• Ультразвуковые волны.
• Радиочастотные волны.
• Микроволновое излучение.
• Низкие температуры — криовоздействие.
• Фотодинамическая терапия с помощью специальных фармакологических препаратов, которые активируются под воздействием света определенной длины волны.
• Химическая деструкция посредством этанола.

В онкологической практике предпочтение отдается радиочастотным и микроволновым техникам.

Эндоваскулярные технологии

Эндоваскулярные технологии применяются в качестве лечения первой линии у пациентов, имеющих неоперабельный рак из-за распространенности злокачественного процесса. Условиями для выбора данной тактики являются:

• Интактность магистральный печеночных сосудов.
• Отсутствие метастазов.
• Отсутствие признаков тромбоза в магистральных печеночных сосудах.

Противопоказаниями к использованию рентгенэндоваскулярных технологий являются:

• Декомпенсация цирроза печени.
• Патология системы свертывания крови на фоне заболевания печени, с кровотечениями.
• Тромбозы сосудов печени или прорастание опухоли в них.
• Наличие метастазов.
• Асцит.

В основе лечения лежит закупорка артерии, питающей опухоль и предварительное введение в новообразование химиопрепаратов. Если найти те ветви артерии, которые кровоснабжают новообразования, и выключить их из кровообращения, то это вызывает ишемию опухоли. Если ишемия не приведет к гибели узла, то как минимум вызовет уменьшение его размеров. Чтобы усилить противоопухолевый эффект, в узел вводят химиотерапевтический препарат или радиофармпрепарат. В результате по раку наносится двойной удар.

Процедура проводится следующим образом:

• В сосуды печеночную артерию вводят рентгеноконтрастный препарат, чтобы определить какие именно ветви питают опухоль.
• В просвет этих ветвей вводят растворы с химио- или радиофармпрепаратом. Также могут использоваться не растворы, а специальные микросферы с препаратом.

Таким образом, в ткани опухоли удается достичь высокой концентрации препарата, минимально воздействуя на весь остальной организм. Кроме того, удается выключить кровообращение в опухолевом узле.

Лекарственная терапия

Системная химиотерапия является малоэффективным методом лечения, и дает результат только у 20% пациентов с первичной гепатоцеллюлярной карциномой. В качестве лечения применяется таргетная и иммунотерапия или их комбинация.

Причины развития рака печени

Первичная гепатоцеллюлярная карцинома чаще всего развивается на фоне цирроза. А тот, в свою очередь, может иметь множество причин. Чаще всего его причинами являются:

• Хронические вирусные гепатиты — В и С.
• Хроническая алкогольная интоксикация. Алкоголизм и пьянство могут приводить к развитию острого гепатита, который часто переходит в хроническую форму.
• Паразитарные заболевания печени.
• Гемохроматоз.
• Сахарный диабет.
• Отравление некоторыми токсинами, например, винилхлоридом.
• Аутоиммунные заболевания.

У 10% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой рак возникает на фоне здоровой печени. В остальных случаях имеется то или иное заболевание.

Профилактика

Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев рак печени развивается на фоне цирроза, пациентам с таким заболеванием показаны регулярные медицинские обследования для обнаружения опухоли на ранней стадии. В частности, им нужно выполнять УЗИ печени и сдавать анализ на АФП (альфафетопротеин).

Для пациентов, у которых нет цирроза, рекомендуются мероприятия, направленные на недопущение развития хронической патологии:

• Вакцинация против гепатита В.
• Обследование на вирусные гепатиты. При постановке диагноза вирусного гепатита необходима специальная терапия.
• Правильное питание без избытка животных жиров, копченостей и других вредных продуктов.
• Ограничение потребления алкоголя.
• Контроль веса — недопущение избытка массы тела и ожирения.
• Контроль диабета и метаболического синдрома.

Популярные вопросы

Нужно позаботиться о профилактике хронических заболеваний печени — сделать прививку от гепатита В, регулярно проверяться на гепатиты, ограничить потребление алкоголя и др. Если у пациента уже есть заболевание, то раз в год нужно проходить УЗИ печени и сдавать анализ на АФП.

Первые симптомы появляются довольно поздно, когда опухоль имеет уже распространенную стадию. К тому же эти симптомы часто сопровождают и цирроз печени. Поэтому важно проходить скрининговые обследования — УЗИ и АФП раз в год. Что касается симптомов, то это обычно желтуха, дискомфорт в правом подреберье и снижение аппетита.

Наличие цирроза очень сильно влияет на состояние пациента, и сам по себе он может быть гораздо большей угрозой, чем рак печени. Например, при циррозе происходит нарушение многих метаболических процессов, что может стать причиной развития тяжелого состояния больного. Кроме того, наличие цирроза ограничивает применение некоторых видов противоопухолевого воздействия, например, хирургической операции.

Отзывы пациентов

Список литературы:

1. The prognostic value of tumor cells blood circulation after liver surgery for cancer lesions — Patiutko IuI, Tupitsyn NN, Sagaĭdak IV, Podluzhnyĭ DV, Pylev AL, Zabezhinskiĭ DA. — Khirurgiia (Mosk). 2011. [1]
2. Surgical and combined treatment of multiple and bilobar metastatic affection of the liver. — Patiutko IuI, Sagaĭdak IV, Pylev AL, Podluzhnyĭ DV. — Khirurgiia (Mosk). 2005. [2]
3. Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени — А. Л. Пылёв, И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужный, А. Н. Поляков, Патютко Ю.И.,.. — Вестник хирургической гастроэнтерологии — Номер: 4 за 2008 Страницы: 14–28.
4. Десятилетняя выживаемость больных злокачественными опухолями печени после хирургического лечения — Ю. И. Патютко, А. Л. Пылёв, И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужный, М. Г. Агафонова, — Анналы хирургической гепатологии 2010.
5. Surgical and combined treatment of patients with metastatic liver and lymph nodes invasion by colorectal cancer — Patiutko IuI, Pylev AL, Sagaĭdak IV, Poliakov AN, Chuchuev ES, Abgarian MG, Shishkina NA. — Khirurgiia (Mosk). 2010. [3]