Радиочастотная абляция метастазов в печени

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Как часто печень поражается метастазами

Печень часто становится мишенью для метастазов различных типов онкологии, уступая лишь лимфатическим узлам и легким по частоте поражения. В конечной стадии многих онкологических процессов, вероятность обнаружения метастазов в печеночной ткани достигает почти 100%. Особенно высока эта вероятность при колоректальном раке, где метастазы в печень выявляются у каждого второго пациента. У 25%, метастатический процесс обнаруживается одновременно с диагностированием первичной опухоли.

Не менее важно, что в 25-30% случаев при наличии метастазов в печени также присутствуют метастатические узлы в других органах. Это подчеркивает системный характер заболевания и необходимость комплексного подхода к лечению, включая как хирургические методы, так и другие формы терапии, такие как радиочастотная абляция.

Как традиционно лечат метастазы в печени?

Традиционное лечение метастазов в печени часто предполагает хирургическое вмешательство, которое является общепринятым стандартом лечения. Оно дает двум из пяти пациентов шанс прожить более пяти лет после постановки диагноза. Хирургическая резекция, то есть удаление пораженной части печени, теоретически возможна у половины пациентов с печеночными метастазами, однако на практике лишь малая часть больных действительно может вынести такую операцию. В результате комплексного диагностического обследования, только каждый пятый пациент становится подходящим кандидатом для резекции. Это связано с такими факторами, как множественные метастазы, высокая агрессивность опухоли, ограниченная функциональность оставшейся печени и общие противопоказания, такие как тяжелое состояние пациента или высокая коморбидность. Это вынуждает у 80% пациентов, применять альтернативные методы борьбы с метастазами, включая химиотерапию и радиочастотную абляцию.

Кроме того, обширные клинические исследования подтверждают, что, несмотря на потенциальные преимущества резекции, такое лечение всегда сопряжено с высоким риском обильного кровотечения во время операции и послеоперационными осложнениями. Эти осложнения могут серьезно повлиять на выживаемость и качество жизни пациента после операции и не гарантируют отсутствие рецидивов в печени или возникновения новых метастазов в других органах.

В каких ситуациях показана абляция

Радиочастотная абляция печени не является радикальным методом лечения, однако ее использование в комбинации с операцией на печени может значительно увеличить шансы пациента на выживание в течение пяти лет до 50%.

Одним из основных преимуществ РЧА является её малая травматичность, которая снижает риск развития послеоперационных осложнений и упрощает процесс восстановления. Абляция особенно актуальна после хирургических операций и курсов химиотерапии, а также во время лучевой терапии, если состояние здоровья пациента это позволяет.

Другое существенное преимущество методики, заключается в возможности её повторного применения. Это позволяет эффективно разрушать новые метастатические очаги по мере их возникновения в различных участках печени на протяжении всей жизни пациента.

РЧА также представляет собой ценный метод лечения для пациентов, для которых традиционные операции сопряжены с высоким риском, включая пожилых и ослабленных людей. Это делает РЧА особенно важной для расширения возможностей лечения широкого круга пациентов, особенно тех, кто не может подвергнуться стандартным оперативным вмешательствам из-за общего состояния здоровья или других противопоказаний.

Когда РЧА целесообразна и возможна

Радиочастотная абляция достигается за счет создания электрического ожога ткани вокруг введенного в толщу очагов электрода. Этот процесс включает в себя уничтожение не только самого опухолевого узла, но и небольшой зоны здоровой ткани вокруг него, что обеспечивает более полное удаление раковых клеток. Оптимальные условия для РЧА — это наличие одиночных или нескольких метастазов размером до 5 сантиметров в диаметре, при этом их количество не должно превышать пять.

Для максимальной эффективности и минимизации осложнений метастазы должны быть расположены в областях, свободных от крупных сосудов и желчных протоков. Это предотвращает возможные повреждения этих структур и обеспечивает более стабильную коагуляцию тканей. Также важно избегать абляции метастазов, которые расположены близко к другим важным органам брюшной полости или диафрагме, чтобы не вызвать повреждение соседних тканей.

Перед проведением РЧА необходимо полное морфологическое и функциональное исследование печени, включая на исследования для исключения цирроза. Важно иметь четкое представление о размере и расположении узлов, а также об их отношении к анатомическим структурам в печени. С этой целью необходима точная визуализация, обычно с использованием ультразвука или компьютерной томографии (КТ). Эти методы позволяют в реальном времени контролировать введение электродов и процесс абляции.

Противопоказания для абляции метастазов

Проведение радиочастотной абляции печеночных метастазов не всегда возможно, и существуют определённые противопоказания, которые необходимо учитывать перед планированием лечения. Основными ограничениями являются:

• Тяжелое общее состояние пациента. РЧА не рекомендуется пациентам, чьё здоровье сильно ухудшилось из-за прогрессирования злокачественного процесса. Ослабленные пациенты с серьезными нарушениями функций жизненно важных органов могут плохо перенести вмешательство.
• Нарушения свертываемости крови. Пациенты с проблемами свертываемости крови, в том числе на фоне цирроза, подвергаются повышенному риску кровотечений во время и после процедуры, что делает РЧА небезопасной.
• Наличие кардиостимулятора. Некоторые старые модели кардиостимуляторов могут быть чувствительны к электромагнитным полям, создаваемым во время абляции, что может привести к их неправильной работе или даже выходу из строя.
• Выраженная печёночная недостаточность. Пациенты с существенно ослабленной функцией печени, включая тех, кто страдает от массивного и продолжительного цирроза, вряд ли извлекут пользу от абляции. В таких случаях, процедура как правило не оказывает значительного влияния на качество или продолжительность жизни.

Также учитываются прогноз болезни и перспективы излечения. Если ожидается, что процедура не принесет значительной пользы в контексте общего состояния и прогрессирования заболевания, РЧА может быть нецелесообразна.

Варианты абляции метастазов в печени

Абляция метастазов в печени выполняется с использованием оборудования различных производителей, при этом основные принципы процедуры остаются схожими. В зависимости от выбранного доступа, существует несколько методик радиочастотной абляции. Выбор методики зависит от локализации метастазов и клинических особенностей каждого конкретного случая. Выделяют следующие типы РЧА:

1. Чрескожная РЧА. Этот метод является наименее инвазивным и подразумевает введение электрода напрямую через кожу и брюшную стенку под контролем ультразвука (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). Чрескожный доступ исключает необходимость открытого хирургического вмешательства, что снижает риск осложнений и ускоряет восстановление пациента. Этот метод применим как для первичных метастазов, так и для рецидивов после операций.
2. Лапароскопическая РЧА. Этот подход предпочтителен для лечения метастазов, расположенных на поверхности или в левой доле печени. Лапароскопическая абляция выполняется через небольшие проколы в брюшной полости, что позволяет врачу напрямую визуализировать печень и манипулировать инструментами с минимальным риском для пациента.
3. Открытая РЧА. Этот метод используется в случаях, когда метастазы малодоступны для чрескожных или лапароскопических техник. Открытый доступ требует традиционного хирургического разреза, что позволяет лечить более крупные или сложно расположенные метастазы. Также этот метод может комбинироваться с резекцией печени, когда это клинически оправдано.

Выбор метода РЧА зависит от ряда факторов, включая размер и расположение метастазов, наличие или отсутствие предыдущих операций, общее состояние пациента и предпочтения лечащего врача. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и может быть оптимизирован для достижения наилучших клинических результатов.

Техника РЧА опухолевых очагов в печени

Радиочастотная абляция печени — это процедура, требующая тщательного контроля и использования анестезии для обеспечения комфорта и безопасности пациента. В зависимости от выбранного метода доступа к опухоли и планируемого объема хирургического вмешательства применяются различные виды анестезии:

• При чрескожном доступе часто достаточно спинномозговой анестезии, которая позволяет пациенту оставаться в сознании во время процедуры, минимизируя при этом болевые ощущения.
• Для лапароскопических и открытых методик, обычно требуется внутривенный наркоз или общая анестезия с интубацией. Это обеспечивает глубокое обезболивание и релаксацию пациента.

Сам процесс абляции включает введение электродов непосредственно в опухоль под контролем визуализации (УЗИ или КТ). Электроды генерируют высокочастотный электрический ток, который постепенно нагревает ткань опухоли до температур, более 100 градусов. Этот тепловой эффект вызывает коагуляционный некроз тканей опухоли, уничтожая раковые клетки.

Длительность воздействия обычно не превышает 15 минут за один сеанс, однако этот период может быть длиннее при необходимости обработки нескольких опухолевых узлов. За один сеанс абляции можно эффективно обработать до пяти опухолевых узлов. Важной частью процедуры является также обработка канала, по которому вводились электроды, чтобы предотвратить распространение раковых клеток за пределы узла.

Послеоперационный период и осложнения РЧА

После радиочастотной абляции, восстановительный период и потенциальные осложнения могут разниться в зависимости от доступа и особенностей процедуры.

• Чрескожная абляция легче всего переноситься. Обычно после процедуры пациентам требуется провести несколько часов в постели под наблюдением, иногда с необходимостью в обезболивании, как правило ненаркотическими препаратами. Профилактика антибиотиками не требуется, что уменьшает риск связанных с ними осложнений.
• Лапароскопическая и открытая РЧА более инвазивны. После них пациенты обычно просыпаются в палате интенсивной терапии. Восстановление требует более строгого режима питания и более сильного обезболивания. Могут быть назначены различные капельницы для поддержания стабильного состояния пациента.

Длительность госпитализации обычно не превышает 5 дней. В течении неё, проводиться мониторинг состояния пациента с помощью ультразвука, КТ или МРТ. Это необходимо для оценки эффективности процедуры и выявления возможных осложнений. МРТ предпочтительнее КТ из-за отсутствия лучевой нагрузки и лучшей визуализации мягких тканей.

Специфические осложнения включают постабляционный синдром, который может проявляться повышением температуры и общей слабостью. Эти симптомы индивидуальны и зависят от объема проведенной абляции и особенностей организма пациента.

Непосредственные осложнения, такие как кровотечение, перитонит, печеночные абсцессы, и ожоги, встречаются редко — менее чем в 1% случаев. Общий процент осложнений колеблется от 7% при чрескожном доступе до 10% при открытой абляции опухоли. Смертность после процедуры остается низкой, менее 1.5%.

Эффективность абляции

Радиочастотная абляция вызывает коагуляционный некроз, который со временем замещается соединительной тканью. Оценка эффективности часто бывает непростой из-за трудностей в дифференциации опухолевой ткани и рубцов на изображениях, полученных с помощью стандартных методов визуализации. Довольно часто в оценке результатов воздействия применяются онкомаркеры. Они являются особенно актуальны при метастазах рака кишечника и яичников. Ниже приведены некоторые цифры и факты об эффективности метода:

• Метастазы размером до 5 см разрушаются с сопоставимой эффективностью.
• Самая низкая эффективность наблюдается при коагуляции крупных метастазов, где успешность составляет около 60%.
• Оптимальные результаты достигаются при абляции узлов размером от 1,5 до 3 см.
• Эффективность абляции зависит от анатомического расположения метастазов. В сегментах с меньшей разветвленностью сосудистой сети и желчных протоков коагуляция проходит эффективнее.
• Близость к крупным сосудам и протокам может приводить к более быстрому остыванию зоны ожога, снижая эффективность процедуры.
• Открытая РЧА демонстрирует более высокую эффективность, почти 85%. Это на 20% выше, чем результаты чрескожной РЧА.
• Повторные процедуры обычно более результативны, с эффективностью около 70% против 60% при первичной абляции.
• Вероятность отдаленного рецидива в зоне радиочастотного воздействия составляет в среднем 25%.

В печени, абляция является высокоспециализированным методом, требующей большого опыта в области эндоскопической хирургии и наличие современного медицинского оборудования. Эффективность и безопасность этой манипуляции напрямую зависят от точности выполнения каждого этапа процедуры. Любые ошибки во время абляции могут серьёзно повлиять на исход лечения и долгосрочные перспективы пациентов.

В нашей клинике все вмешательства осуществляются высококвалифицированными специалистами, которые обладают глубокими знаниями и обширным опытом в области радиочастотной абляции. Благодаря этому мы можем гарантировать не только высокую эффективность лечения, но и максимальную безопасность для наших пациентов.

Список литературы:

1. Долгушин Б.И., Воробьев Г.И., Шолохов В.Н. и др./ Радиочастотная аблация метастазов колоректального рака в печени// Колопроктол.; 2007; 2(20).
2. Косырев В.Ю., Долгушин Б.И. /Особенности проведения радиочастотной термоаблации злокачественных опухолей печени// Мед. визуализ.; 2011; 3.
3. Патютко Ю.И. /Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени// — М.: Практ. мед.; 2005.
4. De Jong M.C., Pulitano, C., Ribero, D. et al. /Rates and patterns of recurrence following curative intent surgery for colorectal liver metastases: an international multiinstitutional analysis of 1669 patients// Ann Surg; 2009; 250 (3).
5. Jones R., Tang J., Pathak S. et al./ Systematic review of ablation therapies for the treatment of unresectable colorectal liver metastases// HPB; 2011; 13.
6. Gleisner A.L., Choti M.A., Assumpcao L. et al. /Colorectal liver metastases: recurrence and survival following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection-radiofrequency ablation// Arch. Surg.; 2008; 143(12).