Метастазы в лёгких

Метастатическим раком легких называют вторичные опухоли, которые изначально развиваются в других органах. По мере прогрессирования патологии от них начинают отделяться клетки, и с током лимфы или крови они попадают в легкие. Такие метастазы говорят о поздней, 4 стадии заболевания.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Легкие как орган-мишень для метастазирования

Легкие являются одним из наиболее частых мест метастазирования. По статистике, такие метастазы обнаруживаются у 30-55% онкобольных. Чаще всего первичными опухолями является рак молочной железы, простаты (но в целом это может быть рак любого органа), саркома, меланома, лимфома или лейкозы. Это обусловлено анатомическими и физиологическими особенностями легких, в частности их кровоснабжением и лимфатической системой.

Лимфатическая жидкость от всех органов и тканей собирается в один общий грудной проток, самый крупный лимфатический сосуд, которые впадает в подключичную вену, смешивается с кровью и оттуда через систему крупных вен в правый отдел сердца. Далее кровь следует непосредственно в легкие, для обогащение кислородом. Таким образом, злокачественные клетки могут попасть в легочную ткань — альвеолы. Там созданы великолепные условия для образования метастатического очага:

• Обильное кровоснабжение.
• Большая площадь легочных альвеол.
• Много места.

Чаще всего метастазы в легкие дают саркомы. При мягкотканных саркомах вторичные очаги поражения диагностируются у 20% пациентов, а при саркомах костей — у 40%.

Как классифицируются метастазы в легких

Метастазы могут быть очень разными. Считается, что гистологически они соответствуют первичной опухоли. Если исследовать физические свойства метастазов, то на ощупь они определяются как очень твердые образования, сопоставимые с окаменелостями или костной тканью. Однако произвести пальпацию очагов можно только во время открытой операции, которую у таких пациентов проводят довольно редко ввиду высоких рисков. Также определить плотность можно с помощью рентгена. Собственно такие исследования производятся для дифдиагностики, когда необходимо отличить одно заболевание от другого.

Что касается истории происхождения, то в онкологии метастазы делятся на лимфогенные и гематогенные. Однако в случае метастатического поражения легких достоверно выяснить путь метастазирования не представляется возможным, да и для прогноза и выбора тактики лечения эта информация не имеет значения. На выбор метода лечения она не влияет.

Классификация в зависимости от формы метастазов (определяется рентгенологически):

• Очаговые метастазы — определяются как отдельно расположенные новообразования разного размера и формы. Считаются более благоприятным вариантом и проявляют меньшую агрессивность, особенно если их количество ограничено. Такие метастазы обычно свидетельствуют о гематогенном происхождении.
• Инфильтративные метастазы — они равномерно распространяются по альвеолярной ткани и на снимках видны в виде сетки и разных протяженных затемнений. Такая картина является более неблагоприятной и носит обычно лимфогенный характер.
• Смешанные варианты — сочетание очаговых и инфильтративных метастазов. Очень частое явление в онкологической практике.

По числу очагов выделяют:

• Солитарный метастаз — определяется один очаг.
• Единичные метастазы — в легких обнаруживается не более 10 очагов метастазирования.
• Множественные — более 10 очагов.

По размерам очаги могут быть мелкими и крупными. Поражение может быть односторонним, когда новообразование локализуются только в одном легком, а второе остается интактным, либо двусторонним.

Метастатический процесс может осложняться бактериальной инфекцией и развитием гнойных процессов — дыхательные пути не стерильны, и какая-то микрофлора там присутствует. Злокачественные новообразования меняют иммунитет, в том числе на локальном уровне, приводя к развитию воспалительной реакции. Также опухоль кровоснабжается неоднородно по всей толщине, и в ней могут возникнуть участки некроза, которые являются благоприятной средой для развития гнойного процесса.

Плевра представляет собой соединительнотканную оболочку, которая выстилает грудную полость. Она имеет два листка, один выстилает грудную стенку, а другой — легкие. В процессе дыхательных движений эти листки скользят друг относительно друга. Плевра тоже может повреждаться метастазами, но это происходит гораздо реже. Чаще бывает, что легкие поражены метастазами, а плевра остается интактной. Но бывают ситуации когда метастаз из легких прорастает в плевру и, наоборот, метастаз из плевры прорастает в легочную ткань.

Субплевральные и полиморфные очаги

Субплевральные метастатические очаги в легких — это метастазы рака, которые развились в тканях легких, расположенных под плеврой — тонкой мембраной, которая покрывает поверхность легких и линию внутренней поверхности грудной клетки. Эти метастазы возникают из первичной опухоли, которая образовалась в другом органе или ткани и затем распространилась на легкие через кровеносную или лимфатическую систему.

Полиморфные очаги в легких — это термин, который может использоваться для описания опухолей или очагов изменений в легких, которые имеют разнообразные характеристики и могут включать в себя различные элементы. Очаги изменений в легких, называемые полиморфными, могут иметь разные структуры, размеры, плотность и формы, что может делать их идентификацию и классификацию более сложной.

Полиморфные очаги могут быть обусловлены различными состояниями, включая инфекции, воспалительные заболевания, рак и другие патологии. Очень важно проводить подробное обследование и диагностику, чтобы установить природу и причину их возникновения.

Как производится диагностика метастазов в легкие

Для выявления метастазов используют следующие технологии:

• Рентген — один из самых доступных и быстрых методов. С его помощью выявляются очаги более 1 см. Меньшие новообразования могут не визуализироваться.
• КТ — Более информативный метод, выявляет опухоли размером от 5 мм, которые не визуализируются с помощью рентгена или МРТ.
• Биопсия — с помощью иглы производится аспирация ткани опухоли для ее исследования в лаборатории. Позволяет выявить гистологический вариант опухоли и достоверно подтвердить или исключить диагноз.
• Бронхоскопия — осмотр просвета бронхов с помощью специальной техники, бронхоскопа. Позволяет обнаружить интрабронхиальные новообразования и одновременно провести биопсию.

Как выглядят легочные метастазы на КТ

Метастазы имеют более высокую рентгенологическую плотность по сравнению со здоровыми тканями, поэтому на КТ они выглядят как более светлые тени. Гематогенные метастазы преимущественно располагаются в нижних и наружных отделах органа, могут прорастать в окружающие ткани, контуры их нечеткие.

При лимфогенном метастазировании опухоли локализуются вдоль границ долей легких. Новообразования мелкие и их большое количество. Визуально картина напоминает диссеминированный туберкулез или саркоидоз.

После лечения первичной опухоли онкопациентам назначается график проведения профилактических мероприятий для своевременной диагностики рецидива и или прогрессирования заболевания. В том числе, регулярно проводится рентген легких. Если в них выявляются патологические тени, назначается дообследование в виде КТ с контрастом. Оно более информативно и позволяет обнаружить опухоли маленьких размеров, недоступные для визуализации другими методами. Для контроля течения метастатического процесса проводится КТ.

Если пациенту была проведена КТ легких, то бессмысленно дальнейшее наблюдение проводить с помощью рентгена, поскольку информативность этих снимков несопоставима. В частности, при рентгене могут быть заметны единичные крупные очаги, когда на деле у пациента отмечается еще и диссеминированный процесс из множества мелких очагов. Также по рентгенологической картине нельзя сравнивать результаты лечения метастазов, поскольку под действием противоопухолевой терапии некоторые опухоли уменьшаются или, наоборот, временно увеличиваются, а другие наоборот, остаются стабильными в течение длительного периода времени.

Симптомы

Симптоматика проявления метастазов в легких зависит от их количества и размеров, а также наличия воспалительных процессов. В целом, пациенты предъявляют следующие жалобы:

• Боль в области груди.
• Кашель, который невозможно устранить лекарственными средствами.
• Наличие примесей крови в мокроте.
• Одышка.
• Слабость.
• Хрипы и шумы при дыхании.
• Потеря веса.

Если очаги единичные, и они имеют малый размер, симптомы чаще всего отсутствуют. Патология выявляется при контрольных обследованиях. Это объясняется тем, что площадь альвеол большая, и очаги в несколько сантиметров не оказывают влияния на общую функциональную способность легких. А вот множественные поражения могут приводить к нарушению газообмена, ухудшению самочувствия и упорному кашлю.

Инфильтративные метастазы быстрее дают о себе знать с точки зрения симптоматики, поскольку они чаще осложняются пневмонитами — воспалением легких, которое протекает чуть легче чем классическая пневмония. Пациенты жалуются на слабость, кашель и повышение температуры.

При обтурации просвета бронха опухоль развивается ателектаз — спадение легочной ткани. На этом фоне развивается воспалительный процесс и присоединение инфекции. На какое-то время помогают антибиотики, но по мере роста размера метастаза, в процесс вовлекается все больше тканей, и ателектаз разрастается. К нему опять присоединяется инфекция, и история повторяется по кругу.

Лечение метастазов

Радикальным методом, который позволяет удалить метастазы из легких является хирургическая операция. Провести ее можно далеко не всем пациентам, но стоит отметить, что сейчас такие вмешательства проводятся намного чаще, чем даже 10 лет назад. Показаниями для ее выполнения являются:

• Радикальное лечение первичного опухолевого очага — на момент операции не должно быть признаков новообразования в месте первичной локализации.
• Отсутствие метастазов в других органах.
• Метастазы в легких единичные и не превышают в размере 3 см.
• Медленное прогрессирование заболевания.
• Сохранное состояние пациента, которое позволит ему перенести операцию и восстановиться после нее. В частности при вскрытии грудной полости может выяснится, что метастазов больше, чем было видно на КТ, и тогда врачам придется удалять больше легочной ткани, чем было запланировано.

Чаще всего метастазы в легких лечатся с помощью химиотерапии. Протокол лечения определяется индивидуально с учетом вида первичной опухоли. При некоторых гормонально чувствительных раках возможно проведение антигормональной терапии. Она не позволит удалить метастазы, но на какое-то время затормозит их рост.

Лучевая терапия применяется редко, результаты экспериментов показали более низкую эффективность такого метода лечения по сравнению с раком легких. В целом необходимо понимать, что наличие метастазов в легких говорит о распространенном онкологическом процессе, который не предполагает возможности радикального лечения.

Наличие отдаленных метастазов говорит о том, что опухоль разрушила все охранные барьеры и распространилась по организму. Ремиссия в такой ситуации невозможна, и пациенту предлагается паллиативная помощь, направленная на улучшения качества жизни и устранения тягостных симптомов. Продолжительность жизни будет зависеть от общего состояния пациента.

Скорость роста метастазов зависит от гистологического варианта опухоли, степени ее злокачественности и конечно от того, получает ли пациент необходимое лечение.

Паллиативная помощь

Часть легкого, пораженная метастазом, не участвует в газообмене. Сначала, пока метастазы единичные и не занимают большой площади, функционирование дыхательной системы хорошо компенсируется здоровой частью легкого. Но со временем опухолевая ткань приобретает устойчивость к проводимому лечению и начинает захватывать все больше и больше места. В конце концов оставшаяся ткань уже не может обеспечить полноценного газообмена, и организм начинает страдать от дефицита кислорода — гипоксии. Она влияет на весь организм, но в первую очередь страдает сердечно-сосудистая система.

Состояние пациента ухудшается постепенно:

• Сначала он отмечает одышку после активной физической нагрузки.
• Следующим этапом является одышка при минимальной физической нагрузке.
• На терминальных стадиях одышка присутствует постоянно, даже если человек просто лежит в постели. Из других симптомов присутствует упорный кашель, учащенное сердцебиение, отеки. Одышка и тахикардия усиливаются при малейшем движении, даже при попытке изменить положение тела.

Медицинскую помощь такие больные получают на базе паллиативных отделений. Но в России таковых очень мало. Обычные отделения, даже в онкологических стационарах, не смогут оказать таким больным адекватную помощь. Необходимо учитывать, что пациенты с тяжелой дыхательной недостаточностью нуждаются не только в кислородотерапии, необходима еще и поддержка в виде искусственной вентиляции легких — ИВЛ. Но в данных случаях ИВЛ проводится неинвазивно, т. е. пациент не интубируется, а используют специальные маски.

Какого эффекта можно ожидать от такого лечения:

• Снижение одышки.
• Уменьшение нагрузки на дыхательные мышцы.
• Устранение или уменьшение уровня гипоксии.
• Уменьшение воспалительной реакции в легочной ткани.
• Улучшение качества жизни пациента.

Врачи клиник «Евроонко» имеют все необходимое оборудование и компетенции для оказания специализированной помощи пациентам с метастатическим поражением легких. Мы поможем уменьшить тяжелые симптомы и продлить жизнь пациента на достаточно приемлемом уровне.

Список литературы:

1. Дубинина Т.В., Левченко Е.В., Михнин А.Е., Мамонтов О.Ю. ИЗОЛИРОВАННОЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ: ОБЗОР ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. // Вопросы онкологии. 2021. №4.
2. Титов В.А., Остапенко И.В., Васильев А.Ф., Петров А.П., Батталов И.М. Метастазы колоректального рака в легкие. // МвК. 2015. №Спецвыпуск 1.
3. Харченко В. П., Лютфалиев Т. А., Кунда М. А., Запиров Г. М. Диагностика и лечение солитарных метастазов в легких. // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2005. №1.
4. Jamil A, Kasi A. Lung Metastasis. 2023 Jan 9. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–.
5. Mangiameli G, Cioffi U, Alloisio M, Testori A. Lung Metastases: Current Surgical Indications and New Perspectives. Front Surg. 2022 Apr 29;9:884915.
6. Chen H, Stoltzfus KC, Lehrer EJ, Horn SR, Siva S, Trifiletti DM, Meng MB, Verma V, Louie AV, Zaorsky NG. The Epidemiology of Lung Metastases. Front Med (Lausanne). 2021 Sep 20;8:723396.