Немелкоклеточный рак легкого

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) является одним из самых распространенных видов злокачественных опухолей. Он продолжает занимать лидирующие позиции не только в структуре онкологической заболеваемости, но и смертности. Ввиду высокой актуальности болезни, большое внимание уделяется ее раннему выявлению и эффективному лечению.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины возникновения

На развитие немелкоклеточного рака легкого оказывают влияние следующие факторы:

• Курение.
• Генетическая предрасположенность.
• Воздействие канцерогенов.
• Пыльный загрязненный воздух.
• Пневмокониозы.
• Наличие эндокринных нарушений и болезней органов дыхания в хронической форме.
• Фиброз легких.
• ВИЧ-инфицирование.

Симптомы и осложнения

Немелкоклеточный рак легких продолжительное время развивается скрыто. Быстрое ухудшение самочувствия может происходить на фоне сопутствующих заболеваний.

Клинические признаки немелкоклеточного рака легкого становятся заметны при увеличении опухоли в размерах и ее распространении на соседние ткани и органы. В этих случаях могут отмечаться следующие симптомы:

• Хронический кашель с примесями крови в мокроте.
• Кровохарканье.
• Беспричинная одышка.
• Боль в груди.

Среди неспецифических симптомов отмечаются: стремительная потеря веса, отсутствие аппетита, постоянная усталость и др. Они характерны для многих заболеваний, в том числе и неонкологической природы, поэтому определить их причину очень сложно.

Если опухоль поражает соседние органы, то возможно развитие серьезных осложнений. Например, при сдавлении крупных кровеносных сосудов, у пациента развивается синдром верхней полой вены. Для него характерно отекание шеи, лица, посинение кожи и слизистых оболочек, головокружение, повышенная утомляемость и обмороки. При поражении симпатических нервных узлов отмечаются различные неврологические нарушения. Если же опухоль прорастает в пищевод, то могут возникать бронхопищеводные свищи.

Все эти осложнения характерны для поздних стадий, когда опухоль значительно увеличилась в размерах и распространилась на соседние ткани. При этом ранние признаки немелкоклеточного рака легкого схожи с симптомами других заболеваний и нередко игнорируются пациентами, что в итоге приводит к печальным последствиям. Для того чтобы не пропустить начало болезни и избежать развития тяжелых осложнений, необходимо всегда обращаться за квалифицированной медицинской помощью даже при незначительных отклонениях в состоянии здоровья.

Классификация и стадии

В зависимости от гистологического строения, выделяют 2 основных типа немелкоклеточного рака легкого: плоскоклеточный и аденокарцинома. Кроме того, может встречаться крупноклеточный рак, карциноид, саркомы.

Из них наиболее часто выявляется аденокарцинома. Данная опухоль развивается из железистого эпителия, который выстилает поверхность дыхательных путей. Именно поэтому новообразование обычно имеет периферическую локализацию, а не центральную. Отличительной особенностью аденокарциномы является тот факт, что ее часто диагностируют у некурящих людей, в то время, как плоскоклеточный рак возникает, как правило, у курильщиков. Очень важно установить морфологический вариант опухоли у пациента в процессе диагностики для определения прогноза и тактики лечения.

Еще одна важная классификация (TNM) немелкоклеточного рака подразумевает определение его стадии. В этом случае имеет значение размер опухоли, ее локализация, особенности роста и распространение онкологического процесса на близлежащие лимфоузлы и отдаленные органы. На основании этих особенностей выделяют 0, 1А, 1В, 2А, 2Б, 3А, 3Б и 4 стадию. Для каждой из них разработаны определенные критерии. Например, 4 стадию ставят тогда, когда у пациента выявляются отдаленные метастазы. При этом первичная опухоль может иметь любой размер и локализацию.

Как проходит обследование

Диагностика немелкоклеточного рака легкого начинается со сбора анамнеза, выяснения жалоб, физикального осмотра, пальпации и других базовых методов первичного обследования. Несмотря на то, что данные методы не позволяют поставить точный диагноз, они все равно входят в план диагностики, так как позволяют получить базовую информацию о пациенте. Кроме того, на этом этапе врач назначает другие, более специфичные исследования. К ним относятся:

• Рентгенологическая диагностика. Эта группа методов включает в себя не только рентгенографию органов грудной клетки, но и компьютерную томографию. Последнее исследование может оказаться очень информативным. Современные томографы позволяют получать высокое качество изображения и детально изучать состояние бронхиального дерева.
• Фибробронхоскопия. Это исследование относят к обязательным ввиду его больших возможностей. Врач может не только визуально оценить состояние дыхательных путей, вплоть до бронхов, но также и определить локализацию опухоли и ее точные границы, взять материал для дальнейшего гистологического исследования. Современным вариантом считается флуоресцентная фибробронхоскопия, которая позволяет расширить возможности метода и увеличить его информативность.
• Видеоторакоскопия. Относится к диагностическим операциям. Ее назначают в тех случаях, когда опухоль расположена на периферии, но получить достоверные данные об особенностях ее роста при помощи других методов не удается. Во время видеоторакоскопии может одновременно проводиться удаление патологического очага.

Кроме того, в план диагностики могут быть включены и другие методы исследований — ПЭТ-КТ, МРТ, УЗИ и др. Среди лабораторной диагностики важное значение имеет определение опухолевых маркеров, к которым относятся HCE, РЭА, SCC, CYFRA 21-1. Поставить точный диагноз по таким анализам нельзя, однако исследование поможет в дифференциальной диагностике и оценке эффективности последующего лечения.

Для определения морфологической формы немелкоклеточного рака легкого проводят иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования. Важнейшее значение имеет выявление мутаций в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF, HER2, TRK, PDL-1.

Кроме того, в план обследования включаются базовые исследования (анализы крови и мочи, ЭКГ и др.) и консультации профильных специалистов.

Лечение

Оперативное вмешательство считается главным методом лечения немелкоклеточного рака легкого, однако его возможно провести лишь у 10-20% пациентов, что связано с достаточно поздним выявлением заболевания. Объем хирургического вмешательства может быть различным. Хирург может удалять легкое целиком либо выполнять его анатомическую или неанатомическую резекцию. Обязательным этапом оперативного вмешательства является лимфодиссекция (удаление регионарных лимфоузлов) и удаление рядом расположенной клетчатки.

Оперативное лечение немелкоклеточного рака может быть радикальным и паллиативным. В первом случае после удаления опухоли проводят гистологическое исследование материала. Если по краю удаленной ткани не выявляется патологических клеток, то операцию считают радикальной. Паллиативное хирургическое лечение применяют при выраженном распространении опухолевого процесса.

Среди методов консервативно терапии при немелкоклеточном раке легкого могут быть использованы:

1. Лучевое лечение. Применяться как самостоятельный метод, так и в сочетании с оперативным вмешательством или химиотерапией. Воздействие может оказываться как на первичный опухолевый очаг, так и на отдаленные метастазы.
2. Химиотерапия. Также может комбинироваться с лучевым или хирургическим лечением. Кроме того, пациентам с 3А стадией может назначаться неоадъювантная химиотерапия. В этом случае сначала назначают цитостики (2 курса) и после достижения положительной динамики, в течение месяца проводят операцию. Если опухоль неоперабельна, то пациенту могут назначать только химиотерапию.
3. Таргетная терапия. Назначается только при наличии мутаций в соответствующих генах (EGFR, ALK, ROS1, HER2, TRK). Такое лечение позволяет замедлить рост раковых клеток на длительное время. В отличие от других видов лечения, таргетная терапия имеет минимальное количество побочных действий.
4. Иммунотерапия. Она может стать альтернативой таргетной терапии для тех пациентов, у которых не обнаружены специфические мутации. Такое лечение применяют при распространенном немелкоклеточном раке и если по результатам молекулярно-генетического исследования клетки опухоли экспрессируют не менее 50% белка PD-L1 или BRAF.

Во всех случаях специальное лечение дополняют симптоматической терапией, которая позволяет устранить сопутствующие проявления и улучишь состояние пациента.

Перед выпиской пациента врач дает рекомендации касательно дальнейшего наблюдения. Обычно после лечения немелкоклеточного рака легкого необходимо каждые полгода на протяжении первых двух лет приходить на контрольные осмотры и проходить обследование. В дальнейшем консультации назначаются один раз в год. В некоторых случаях может составляться нестандартный график консультаций.

Восстановление после лечения

Некоторые виды лечения воздействуют не только на опухоль, но и на здоровые ткани, что приводит к негативным последствиям. Как правило, пациентам требуется восстановление после химиотерапии и лучевой терапии. Такое лечение может приводить к образованию язв на слизистых оболочках, запорам, диарее, нарушению кроветворной функции, постоянной тошноте и рвоте и др. Для того чтобы устранить или максимально снизить степень выраженности этих неприятных осложнений, врач составит план восстановления. В него могут быть включены:

• Симптоматические лекарственные средства.
• Физиопроцедуры.
• Диета.
• Массаж.
• Специальные медицинские процедуры (охлаждение кожи головы на аппарате Orbis, применяется для профилактики выпадения волос после химиотерапии).

Чтобы пациент вернулся к полноценному образу жизни, может потребоваться поддержка психологов. Также следует поддерживать достаточную двигательную активность, ограничить потребление алкогольных напитков и отказаться от курения, высыпаться, избегать стрессов и др.

Метастазирование

В 15-25% случаев немелкоклеточный рак легкого дает метастазы в надключичные лимфатические узлы. Примерно у трети пациентов выявляются метастазы в головной мозг. Кроме того, они могут выявляться в костях, плевре, почках, печени, надпочечниках других органах.

Метастазы опасны тем, что они не только нарушают работу органов, но и существенно ухудшают прогноз и осложняют лечение. Известно, что у 50% пациентов в ходе тщательного обследования удается выявить отдаленные метастазы. Поэтому специалисты делают упор именно на раннюю диагностику рака легких, но для этого пациент должен ежегодно проходить КТ, что не всегда бывает возможно.

Выявление и лечение немелкоклеточного рака легкого на ранней стадии позволяет добиться пятилетней выживаемость на уровне 60-70%. При диагностике заболевания на более поздних сроках этот показатель постепенно снижается. В частности, пятилетняя выживаемость на 4 стадии составляет менее 5%, что еще раз говорит в пользу ранней диагностики.