Канцероматоз брюшины

Канцероматоз брюшины представляет собой злокачественное опухолевое поражение особой серозной оболочки, покрывающей органы и внутреннюю стенку брюшной полости. Чаще это состояние, вызвано распространением метастазов раковых клеток внутри брюшной полости. Иногда, однако, оно может возникнуть как результат развития первичного злокачественного процесса, такого как мезотелиома. В этом случае первичный очаг будет сразу в брюшине.

Это состояние может быть обозначено двумя разными терминами: "карциноматоз брюшины" и "канцероматоз брюшины". В случае метастатического поражения, более правильным термином является "карциноматоз", поскольку "карцинома" является синонимом рака. Точно так же, метастазы саркомы в брюшину называются саркоматозом.

У пациентов, страдающих канцероматозом, может развиваться асцит, то есть накопление жидкости в брюшной полости. Но вне зависимости от асцита, поражение брюшины при онкологии всегда представляет серьезную угрозу для жизни больного и требует сложного и интенсивного лечения.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины

Главной причиной канцероматоза является метастазирование рака. Не каждая, отделившаяся от первичной опухоли раковая клетка способна превратиться в метастаз. Многие из них погибают в кровеносном русле. Для того, чтобы стать метастазом, она должна пройти внутренние изменения, научиться выделять вещества, которые позволят ей выжить и успешно имплантироваться в новое место, преодолевая механизмы защиты здоровой ткани другого органа.

Эти "отделившиеся" клетки могут мигрировать на большие расстояния, проникая сквозь чужеродные для нее ткани, внедряться в слизистую оболочку брюшной полости. После прикрепления на новом месте начинается их деление, что в конечном итоге приводит к формированию целой колонии.

Кроме распространения метастазов через кровь и лимфу, они также могут распространяться внутри брюшной полости через процесс, называемый трансцеломическим распространением. По-прежнему не полностью ясно, почему рак предпочитает задерживаться в брюшной полости, но считается, что микроклимат в этой области является для него благоприятным. В большинстве случаев метастазы обнаруживаются в "тихих" местах, где перистальтика органов слабая, или где происходит активное всасывание внутрибрюшной жидкости.

Часто клетки метастазов могут "рассеиваться" во время операций. Вероятность их распространения в два раза ниже при лапароскопических вмешательствах по сравнению с традиционной лапаротомной хирургией, когда рассекается брюшная стенка. Во время онкологических операций всегда проводятся профилактические меры для предотвращения распространения раковых клеток с помощью специальных растворов. Однако наиболее эффективным способом борьбы с диссеминацией является внутрибрюшная химиотерапия при гипертермии (HIPEC).

При каких опухолях развивается канцероматоз

Канцероматоз часто диагностируется у пациентов с новообразованиями в желудочно-кишечном тракте, в частности при раке желудка и поджелудочной железы (диагностируется у 40% больных). В случае рака кишечника, канцероматоз диагностируется у 10% пациентов. Самое большое число случаев связано со злокачественными процессами в яичниках, где 2/3 пациенток имеют метастазы в брюшине на момент диагностики.

Вероятность развития канцероматоза определяется степенью агрессивности первичной опухоли и ее размерами. Например, при тотально инфильтративном раке желудка канцероматоз обнаруживается чаще, чем при ограниченном процессе, который не проникает за пределы органа.

В целом, внутрибрюшинные метастазы могут развиваться при любом злокачественном процессе в организме, будь то рак молочной железы, простаты, легких, носоглотки и других локализаций. При посмертном вскрытии канцероматоз выявляется у трети больных, погибших от прогрессирования рака.

Саркоматоз брюшины, диагностируется крайне редко — всего у 3% больных саркомами. Исключительно редкие случаи связаны с доброкачественными опухолями, такими как муцинозная аденома аппендикса и муцинозная цистаденома яичников, которые также могут вызвать обсеменение брюшины и выделение секрета, по консистенции напоминающего гель.

У одного пациента из миллиона, чаще у женщин, могут обнаружить муцинозную аденому аппендикса или муцинозную цистаденому яичников, что, в итоге, может привести к обсеменению брюшины. Это распространение аденомуцинозных клеток в полости живота с образованием специфического желеобразного секрета называется "псевдомиксома". В большинстве случаев, на этой стадии заболевания не удается точно определить очаг первичной локализации новообразования.

Диагностика

Выявление опухолевых изменений в брюшной полости при наличии асцита, не представляет труда. А вот если его нет, необходима углубленная диагностика, например, выполнение КТ с контрастированием или УЗИ.

При проведении УЗИ, на париетальном листке брюшины могут выявляться утолщения в виде пластов. Иногда они могут достигать нескольких сантиметров. Мелкие узлы, менее 1 см, как правило, остаются практически незамеченными.

КТ с использованием контраста предоставляет более информативные данные, способные обнаруживать образования размером в сантиметр и менее. Однако наиболее точный метод диагностики – лапароскопия. Но с ней нужно быть осторожным. При некоторых опухолях ее проводят обязательным этапом для планирования лечения, например, при раке желудка. В других же диагностику и лечение совмещают сразу, чтобы предотвратить возможную диссеминацию злокачественных клеток. Такой метод выбирается при раке яичников — осматривают брюшину, сальник, и если есть подозрения на его поражения проводят удаление этих тканей.

Еще одним методом диагностики является пункция асцитической жидкости, которая затем анализируется для выявления первоисточника злокачественного процесса. Осадок из экссудата подвергается микроскопическому исследованию, а также специфическим реакциям, таким как ПЦР (полимеразная цепная реакция) и ИГХ (иммуногистохимическое исследование).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) на этапе первичной диагностики не всегда обладает высокой информативностью, так как не все злокачественные клетки могут накапливать радиофармпрепарат, который используется для их обнаружения.

Однако, безусловно, наиболее достоверным методом диагностики считается взятие образца опухолевой ткани для биопсии. Биопсия не проводится если первичный очаг известен, или если пациенту недавно закончили лечение по поводу опухоли.

Стадии канцероматоза

Стадирование перитонеального канцероматоза — это сложная задача, и точность классификаций оставляет желать лучшего, так как они часто приближены и не всегда указывают на местоположение узлов. Эти классификации, в первую очередь, помогают специалистам понять прогноз эффективности лечения, но они не всегда точно отражают текущее состояние брюшной полости.

Японские специалисты разработали градацию распространения опухоли по трем степеням, которая учитывает общий объем поражения, но не оценивает количество и размеры узлов:

• P1 — ограниченное распространение.
• P2 — разделенные нормальной тканью очаги.
• P3 — множественные узлы.

Во время хирургического вмешательства специалисты оценивают индекс перитонеального канцероматоза брюшины (PCI), измеряя узлы в 13 различных областях брюшной полости. Сумма баллов влияет на выбор методов лечения, включая решение о необходимости удаления брюшины (перитонэктомия) и применении внутрибрюшной химиотерапии. В случае определенных злокачественных процессов, требуется использование сложных формул для расчета PCI.

Большую информацию о размерах поражения раком предоставляет стадирование по степеням:

• 0 — отсутствие опухолей в полости;
• I — узелки размером до 5 мм в одной анатомической зоне;
• II — множественные узлы до 5 мм;
• III — локально расположенные узлы от 0.5 до 2 см;
• IV — узлы размером 2 см и более.

Характер развития канцероматоза брюшины в большей степени определяется клеточной активностью и способностью к распространению, выработке асцитической жидкости, общей площадью опухолевого поражения, а также симптоматикой.

Симптомы

Перитонеальный канцероматоз, особенно если он имеет ограниченный характер, может долгое время не проявляться или иметь минимальные симптомы, особенно если нет асцита. В целом, симптоматика его часто неспецифична и может включать в себя следующее:

• Неясные болевые ощущения или дискомфорт в животе, которые могут менять местоположение.
• Слабость, иногда прогрессирующая до полной утраты работоспособности.
• Потеря веса, несмотря на стабильное питание и режим.
• Ухудшение аппетита, вплоть до полной его потери.
• Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта.

С более продвинутым канцероматозом, когда опухолевые поражения становятся более обширными, могут возникать следующие состояния:

• Отравление организма токсинами от опухолей.
• Давление опухолей на желудок, что может вызывать тошноту и рвоту.
• Давление на кишечник, что может сопровождаться запорами и поносами, а также возможной частичной непроходимостью.
• Разрушение крупных опухолевых узлов, что может приводить к болям и повышению температуры тела.

Большой объем асцитической жидкости может вызвать затруднения с дыханием, сердечную недостаточность и отеки, а частые процедуры ее удаления могут вызвать недостаток белка в организме.

Лечение

Современные методы лечения канцероматоза брюшины, к сожалению, не предполагают полной элиминации опухоли, но могут оказать значительное положительное воздействие на состояние пациента и длительность его жизни.

Хирургическое вмешательство при лечении канцероматоза представляет собой технически сложную задачу для медицинской команды и может нести угрозу жизни для самого пациента. Оно включает в себя удаление первичного опухолевого очага, увеличенных лимфатических узлов, сальниковых сумок и всех видимых опухолей, а иногда также и удаление брюшины.

Перитонэктомия – это комплексное хирургическое вмешательство, которое может потребовать удаление нескольких органов и отделов брюшной полости. В результате такой операции пациент может остаться без селезенки, желчного пузыря, части кишечника и матки с придатками.

Стандартным подходом к лечению канцероматоза является применение системной и локальной химиотерапии, в том числе интраперитонеальной химиотерапии после удаления асцита или путем установки лапароскопического порта во время операции.

Однако эффективность медикаментозной терапии часто остается невысокой, за исключением случаев первичного рака яичников, исследования и разработки в области таргетных и иммуно-онкологических препаратов все еще находятся на стадии клинических испытаний.

Лучшие методики лечения канцероматоза

В лечении рака с перитонеальным канцероматозом наилучшие результаты демонстрируют комбинированные методы, включающие:

• Циторедукция – операция для максимально возможного удаления злокачественных образований.
• Локальная внутрибрюшинная гипертермия.
• Внутриполостное введение химиопрепаратов.
• Использование интраперитонеальной гипертермической химиотерапии (ИГХТ или HIPEC) во время хирургического вмешательства позволяет поддерживать высокую концентрацию цитостатиков в зоне поражения и усилить его путем нагрева. Для пациентов, страдающих от псевдомиксомы, которая обычно не реагирует на цитостатики, HIPEC открывает хорошие перспективы на долголетнюю выживаемость.

Процедура ИГХТ включает введение нагретого химиопрепарата в брюшную полость под давлением на протяжении полутора часов. Это позволяет подвести высокую концентрацию цитостатиков к очагам, при этом снизить спектр токсических реакций и предотвратить системное воздействие цитостатиков на органы кроветворения. Однако возможны некоторые побочные эффекты, такие как боль в животе и временные функциональные нарушения ЖКТ.

В сравнении с интраоперационной фотодинамической терапией (ФДТ), при которой лазерное воздействие ограничено наличием фотосенсибилизатора, HIPEC обычно более результативен. ФДТ может быть целесообразна при обнаружении крупных и отдельных очагов рака.

Прогноз при канцероматозе

Прогноз при канцероматозе зависит от объема поражения на момент начала лечения, степени злокачественности опухоли, опыта и квалификации хирурга, а также выбранной лечебной тактики.

Существенные улучшения в лечении канцероматоза продемонстрировала HIPEC. В случае рака желудка с перитонеальным канцероматозом, пятилетняя выживаемость выросла до 20%, что является революционным результатом. При раке толстой кишки с метастазами по брюшине, каждый третий пациент прожил более 5 лет, а при раке слепой кишки и аппендикса шестеро из десяти достигали второй пятилетки.

Список литературы

1. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Буйденок Ю.В. с соавторами/ Гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия при раке желудка: существует ли реальная возможность изменить прогноз? // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН; 2010 Т. 21; № 1
2. Степанов И.В., Падеров Ю.М., Афанасьев С.Г./ Перитонеальный канцероматоз// Сибирский онкологический журнал; 2014; № 5
3. Akiyama H., Yamaoka H., Tanaka K., et al./ Continuous hyperthermic peritoneal perfusion for peritoneal dissemination of gastric cancer // Hepatogastroenterology; 1998.
4. Bozzetti F., Bonfanti G., Morabito A., et al/ A multifactorial approach for the prognosis of patients with carcinoma of the stomach after curative resection // Surg. Gynecol. Obstet.; 1986.
5. Cotte E., Passot G., Gilly F.N., Glehen O. /Selection of patients and staging of peritoneal surface malignancies // World J. Gastrointest. Oncol.; 2010; Vol. 2.
6. Chua T.C., Moran B.J., Sugarbaker P.H., et al. /Early- and longterm outcome data of patients with pseudomyxoma peritonei from appendiceal origin treated by a strategy of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy// J. Clin Oncol 2012.
7. Deraco M., Santoro N., Carraro O., Inglese M.G., et al./ Peritoneal carcinomatosis: feature of dissemination. A review // Tumori; 1999.
8. Lansom J., Alzahrani N., Liauw W., Morris D.L. /Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy for Pseudomyxoma Peritonei and Appendix Tumours // Indian J Surg Oncol. 2016 Jun.
9. Sugarbaker P.H./ Overview of peritoneal carcinomatosis // Cancerologia; 2008.