Злокачественные опухоли прямой кишки

Рак прямой кишки – это злокачественное новообразование, которое, как следует из определения, локализуется в прямой кишке — конечном отделе пищеварительной системы.

В экономически развитых странах эта опухоль является одной из самых распространенных, болезнь поражает людей обоих полов — как мужчин, так и женщин. При раннем выявлении рак прямой кишки успешно лечится и обладает хорошим потенциалом относительно периода пятилетней выживаемости. Значительные успехи достигаются и при лечении распространенных опухолей, но здесь важно то, как было проведено инициирующее лечение.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Симптомы рака прямой кишки

Долгое время рак прямой кишки может не вызывать симптомов, и диагностировать его можно только случайно или во время скрининга. По мере прогрессирования опухоли могут возникать запоры, диарея, боль при дефекации, частые позывы, ощущение неполного опорожнения кишки, ректальные кровотечения.

Одним из первых признаков заболевания является нарушение стула. Это может быть запор или запор, который сменяется диареей. Также характерны неприятные и болезненные ощущения во время дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, болезненные позывы к дефекации.

Некоторые пациенты отмечают изменение формы стула: он может быть лентовидным или в виде тонкого стержня, если опухоль поражает стенку кишки по всему диаметру. Также могут присутствовать патологические выделения из ануса — кровь, слизь, гной. Когда рак прорастает в подлежащие ткани и вовлекает мышцы сфинктера, может отмечаться недержание стула и газов. Боль при раке прямой кишки на ранних стадиях отмечается эпизодически, а постоянный характер она приобретает уже по мере прорастания в нервные окончания.

На поздних стадиях, когда опухоль достигает больших размеров или прорастает в подлежащие ткани, могут возникать симптомы со стороны других тазовых органов. Например, недержание мочи, образование свищей и др. Также в этот период могут быть и общие симптомы, связанные с интоксикацией и хронической кровопотерей из-за скрытых или явных кровотечений. Пациенты отмечают слабость, снижение веса, быструю утомляемость, бледность или желтизну кожных покровов.

При больших размерах опухоли может развиться такое грозное осложнение, как кишечная непроходимость. При этом отсутствует отхождение стула, увеличивается в объеме живот, быстро нарастают симптомы интоксикации и обезвоживания. Ситуация требует немедленной госпитализации в стационар для лечения.

Причины развития рака прямой кишки

В целом вероятность развития рака прямой кишки колеблется в пределах 4–5%, и с возрастом она увеличивается. Наибольшие риски отмечаются у людей старше 50 лет, поэтому им рекомендуют проходить регулярные профилактические обследования у проктолога.

Другими факторами, которые достоверно повышают вероятность развития рака прямой кишки, являются:

1. Особенности питания. В частности, повышенное содержание в рационе мяса и животных жиров, а также дефицит пищевых волокон. При переваривании животной пищи образуется ряд канцерогенных веществ (индол, скатол), которые при длительном контакте со слизистой оболочкой способствуют метаплазии эпителия кишечника. А дефицит клетчатки и пищевых волокон способствует запорам, в результате чего эти канцерогенные вещества долгое время контактируют со слизистой ампулы прямой кишки.
2. Воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, хронический проктит.
3. Полипы — один из наиболее значимых факторов развития рака толстого кишечника. Риски малигнизации полипа возрастают при их больших размерах, длительном существовании, а также при определенном типе гистологического строения. Наиболее опасны в этом плане аденоматозные полипы диаметром более 1 см.
4. Наследственная предрасположенность. Вероятность развития рака прямой кишки повышается, если хотя бы у одного кровного родственника был этот диагноз. Кроме того, имеется ряд наследственных заболеваний, сопряженных с образованием полипов и их последующей трансформацией в рак. Сюда относят семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера, синдром Пейтца-Егерса.

Диагностика рака прямой кишки

В рамках диагностики проводятся исследования, направленные на обнаружение опухоли и установку диагноза, а также на определение степени распространения опухолевого процесса. К методам, которые позволяют обнаружить опухоль прямой кишки, относятся следующие:

Пальцевое ректальное исследование — самый простой и доступный метод, который не требует наличия оборудования и может проводиться в условиях любой поликлиники. Таким способом можно обнаружить до 70% новообразований данной локализации и отправить пациента на дополнительное обследование.

Более информативным методом является эндоскопическое обследование, например, колоноскопия. Здесь используется гибкий эндоскоп, который оснащен источником света и различными инструментами, которые позволяют не только осмотреть всю поверхность толстой кишки, но и взять биопсию или провести ряд лечебных или диагностических мероприятий. Например, остановить кровотечение, удалить полип, выполнить хромоскопию — исследовать подозрительный участок с помощью различных световых фильтров, установить стенты для разрешения кишечной непроходимости и др.

Кроме того, обследование можно проводить с использованием ректороманоскопа. Это тоже эндоскопический инструмент, только он имеет жесткую трубку и не оснащен видеокамерой. Ректоскоп позволяет осмотреть прямую кишку, часть сигмовидной и взять биопсию.

В рамках определения распространенности процесса используются УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и другие методы медицинской визуализации. Они позволяют определить соотношение опухолевой ткани с окружающими структурами и выявить наличие метастазов.

a – С помощью предоперационной колоноскопии выявлена опухоль, локализованная в верхней части прямой кишки.
b – Проведена КТ с контрастированием, с помощью которой выявлено утолщение прямой кишки.

Рак прямой кишки: лечение

Тактика лечения рака прямой кишки определяется исходя из следующих факторов:

• Степень распространенности рака, вовлеченность в процесс подлежащих тканей, наличие регионарных и отдаленных метастазов и их количество.
• Общее состояние пациента.
• Гистологическое строение опухоли, степень ее дифференцировки, наличие специфических мутаций.

Согласно современным рекомендациям, при лечении рака прямой кишки используется хирургия, лучевая терапия и медикаментозная терапия, которая включает химиотерапию, таргетную и в некоторых случаях иммунотерапию.

При 0 и 1 стадии достаточно хирургического удаления опухоли. Техника операции будет определяться локализацией рака, но в большинстве случаев вмешательство направлено не только на удаление новообразования, но и на сохранение сфинктера. Если опухоль имеет сложную локализацию или состояние пациента тяжелое, рекомендуется лучевая терапия.

На второй стадии, при местно-распространенной форме, используется комплексное лечение. Причем чем ближе располагается опухоль к анальному каналу, тем более комплексное вмешательство требуется, чтобы сохранить сфинктер и избежать выведения колостомы. Первым этапом проводится химиолучевая терапия с применением схем, содержащих фторурацил или капецитабин. После уменьшения размеров опухоли проводят ее радикальное удаление путем резекции стенки кишки, и затем опять проводится химиотерапия в течение шести месяцев. В некоторых случаях от проведения хирургического лечения отказываются в пользу химиолучевой терапии и операцию выполняют после развития рецидива или прогрессирования заболевания.

При третьей стадии схема аналогична, только объем операции увеличен за счет необходимости удаления пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов.

На четвертой стадии тактика лечения определяется количеством метастазов и их локализацией. Чаще всего рак прямой кишки метастазирует в печень, и если метастазы единичны, их можно удалить, как и первичный опухолевый очаг. При этом используется не только системная химиотерапия, но и локальные методы удаления метастазов, например, радиохирургия, химиоэмболизация, радиочастотная абляция.

Если метастазы множественные, то радикальное лечение невозможно. Проводятся паллиативные вмешательства, используется химиотерапия и таргетная терапия. Для устранения кишечной непроходимости применяют стентирование опухоли, для остановки кровотечения прибегают к  эндоскопическим операциям.

Профилактика рака прямой кишки

Снизить риски развития рака прямой кишки помогут следующие мероприятия:

• Культура питания. В рационе должно быть достаточное количество пищевых волокон. Ими богаты овощи, фрукты, каши из зерновых продуктов, сухофрукты. Также рекомендуется ограничить прием мяса и животных жиров. При этом необходимо следить за достаточным поступлением белка. Его можно получить, например, путем употребления молочных продуктов и нежирных сыров.
• Достаточная физическая активность. Следует избегать малоподвижного образа жизни, ежедневно нужно гулять как минимум полчаса.
• Отказ от курения и ограничение употребления алкоголя.
• Существуют данные, что употребление витамина D помогает снизить вероятность развития рака кишечника. Однако прежде чем принимать его, нужно проконсультироваться с врачом, поскольку его избыток оказывает токсическое действие на печень.
• Если среди кровных родственников были случаи рака прямой или толстой кишки, желательно проконсультироваться с генетиком.
• Если имеется заболевание, сопряженное с высоким риском рака кишечника, необходимо регулярно наблюдаться у колопроктолога и выполнять все назначенные им обследования.

И, наконец, самое важное! Всем пациентам старше 45 лет мы рекомендуем выполнять тотальную колоноскопию. Ее частота зависит от находок и от анамнеза. Это исследование позволит полностью осмотреть слизистую кишки, выявить полипы и новообразования на ранней стадии и удалить их, не дожидаясь развития распространенного рака. В некоторых странах колоноскопия применяется в рамках скрининга колоректального рака.

В сети клиник «Евроонко» исследование проводится на оборудовании экспертного класса, которое позволяет обнаружить даже минимальные изменения слизистой. Сама процедура проводится под внутривенной седацией, или медикаментозным сном, и не доставляет боли и дискомфорта пациенту.

Цены на лечение рака прямой кишки

Передняя резекция прямой кишки с регионарной лимфаденэктомией — 342 050 руб.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с мезоректумэктомией и регионарной лимфаденэктомией – 400 400 руб.

Список литературы:

1. Российское общество клинической онкологии, Российское общество специалистов по колоректальному раку, Ассоциация колопроктологов России, Ассоциация онкологов России. Рак прямой кишки. Клинические рекомендации, 2022.
2. Федянин М. Ю., Артамонова Е. В., Барсуков Ю. А. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака прямой кишки. Российское общество клинической онкологии, Злокачественные опухоли, том/vol. 10 №3s2 • 2020.
3. Барсуков Ю. А. Рак прямой кишки и анального канала: перспективы комбинированного лечения. Руководство для врачей. Специальное издательство медицинских книг, 2019.
4. А. А. Захаренко, М. А. Беляев, А. А. Трушин, В. А. Рыбальченко, К. Н. Вовин, О. А. Тен. Рак прямой кишки: диагностика и лечение. СПб.: РИЦ ПСПбГМУ, 2018. – 24 с.
5. Одарюк Т. С. Хирургия рака прямой кишки. Москва : Дедалус, 2005 (ООО Дубль-Фрейг).
6. R. Glynne-Jones, L. Wyrwicz, E. Tiret, G. Brown, C. Rodel, A. Cervantes, D. Arnold. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
7. Григорьев Е.Г., Шелехов А.В. Рак прямой кишки (лекция). // Acta Biomedica Scientifica. 2015. №1 (101).
8. Малихов А.Г., Барсуков Ю.А., Ткачев С.И., Кузьмичев Д.В., Назаренко А.В. Рак прямой кишки: некоторые аспекты. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2015. №2.
9. Терскова Т. В., Зыкова Л. Д. Cовременные вопросы этиологии рака прямой кишки. // Сибирское медицинское обозрение. 2006. №3.
10. Якимова Т. П., Свинаренко А. В. Клинико-морфологическая характеристика рака прямой кишки. // Вестник ХНУ им. В.Н. Каразина. Серия Медицина. 2007. №14 (774).
11. Бердов Б.А., Ерыгин Д.В., Невольских А.А., Курпешев О.К., Закурдяева И.Г., Титова Л.Н. Междисциплинарный подход в лечении рака прямой кишки. // Поволжский онкологический вестник. 2015. №4.
12. Mondaca S, Yaeger R. Genetics of rectal cancer and novel therapies: primer for radiologists. Abdom Radiol (NY). 2019 Nov;44(11):3743-3750.
13. Lotfollahzadeh S, Kashyap S, Tsoris A, Recio-Boiles A, Babiker HM. Rectal Cancer. 2022 Dec 3. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–.
14. Fazeli MS, Keramati MR. Rectal cancer: a review. Med J Islam Repub Iran. 2015 Jan 31;29:171.