Операции при раке прямой кишки

Хирургическое удаление опухоли является основным методом борьбы с раком прямой кишки. Выбор методики оперативного вмешательства определяется рядом факторов, включая стадию заболевания, размеры и расположение опухоли, а также её распространение на соседние ткани и наличие метастазов. Важную роль в комплексном лечении играют дополнительные методы терапии, такие как адъювантная, неоадъювантная химиотерапия, а также радиотерапия, направленные на уменьшение размеров опухоли до операции и уничтожение раковых клеток после операции с целью предотвращения рецидивов заболевания. ^[1]

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Виды операций при раке прямой кишки

Оперативные вмешательства при диагностированном раке прямой кишки могут варьироваться, в зависимости от стадии заболевания и локализации опухоли.

На начальной стадии заболевания (I), когда опухоль не проросла стенку кишечника и располагается в непосредственной близости от анального отверстия, может быть проведена минимально инвазивная трансанальная резекция. Эта операция осуществляется без внешних разрезов, посредством введения специализированных инструментов через анальное отверстие, что позволяет удалить опухоль вместе с прилегающими тканями. После удаления дефект стенки кишечника аккуратно ушивается.

Данная операция обычно выполняется под местной анестезией, позволяя пациенту оставаться в сознании во время процедуры. Учитывая, что лимфатические узлы не удаляются во время такого вмешательства, для уничтожения возможных остаточных раковых клеток последует курс лучевой терапии, иногда в сочетании с химиотерапией. ^[2]

В случаях, когда опухоль расположена выше в прямой кишке, применяется трансанальная эндоскопическая микрохирургия. Этот метод аналогичен трансанальной резекции, но выполняется с использованием более сложного и точного оборудования.

Передняя резекция

Передняя резекция прямой кишки представляет собой оперативное вмешательство, применяемое на трёх первых стадиях рака прямой кишки, когда опухоль расположена более чем на 10 см от анального сфинктера. В процессе операции хирург удаляет участок кишки, пораженный опухолью, вместе с некоторым количеством здоровой ткани по бокам для обеспечения безопасных границ иссечения. Также удаляются близлежащие лимфатические узлы и окружающие мягкие ткани для минимизации риска рецидива.

Данная операция может выполняться как традиционным открытым способом, так и с использованием лапароскопической техники, которая предполагает меньшую травматичность и более быстрое восстановление после операции. В завершение операции производится соединение (анастомоз) оставшихся концов кишечника для восстановления его целостности.

В случаях, когда до операции проводилась химио- или радиотерапия, может потребоваться временная илеостомия – вывод конца кишки на передней брюшной стенке для отвода каловых масс. Это дает прямой кишке время на восстановление и снижает риск осложнений. Обычно, спустя примерно восемь недель, илеостома закрывается, а концы кишки сшиваются. ^[3-6]

Операция Гартмана

Операция Гартмана, или проктосигмоидэктомия, является экстренной хирургической операцией, предназначенной для удаления опухоли при наличии осложнений, таких как кишечная непроходимость, перфорация стенки кишки или кровотечение. В ходе операции осуществляется иссечение пораженного участка прямой и сигмовидной кишки без создания анастомоза, то есть соединения между оставшимися концами кишки. Вместо этого формируется колостома — искусственный выход кишки на переднюю брюшную стенку, через который каловые массы будут выделяться в специальный мешок.

Длина удаляемого сегмента кишечника определяется степенью распространения опухолевого процесса. После удаления пораженной части, оставшийся конец прямой кишки зашивается, формируя так называемый мешок Гартмана. Это временная мера, позволяющая избежать осложнений, связанных с немедленным восстановлением целостности кишечного тракта, таких как инфекций или несостоятельность анастомоза.

После стабилизации состояния пациента и восстановления кишечника возможно проведение последующих хирургических этапов, включая закрытие колостомы и формирование анастомоза. Эти этапы обычно планируются через 6–12 месяцев после первичного вмешательства. ^[3,7]

Проктэктомия

Проктэктомия — это радикальная операция, предполагающая полное удаление прямой кишки вместе с окружающими её лимфатическими узлами. Этот вид хирургического вмешательства необходим в случаях, когда опухоль распространилась на значительную часть прямой кишки. Операция завершается формированием колоанального анастомоза, при котором конец толстой кишки соединяется непосредственно с анальным каналом, позволяя восстановить естественный путь прохождения каловых масс.

Так как после удаления прямой кишки исчезает естественный резервуар для накопления каловых масс (данную функцию выполняет прямая кишка), хирург может создать искусственный резервуар (J-образный резервуар) из части толстой кишки. Это помогает уменьшить частоту дефекаций и способствует оформлению кала, по консистенции более приближенного к нормальному. Формирование такого резервуара и соединение его типа «конец в бок» с анусом обеспечивает лучшее качество жизни пациентов после операции. ^[8]

Абдомино-перинеальная резекция

Данный тип операций применяется в случаях, когда опухоль прямой кишки локализована близко к анусу и прорастает в анальный сфинктер. Данное хирургическое вмешательство предусматривает удаление прямой кишки вместе с анусом и создание постоянной колостомы, то есть искусственного анального отверстия на передней стенке живота, через которое каловые массы будут выделяться в калоприемник.

Операция проводится через комбинированный доступ: абдоминальный (через брюшную полость) и перинеальный (через область промежности), что позволяет полностью удалить пораженный участок и минимизировать риск оставления раковых клеток. Удаление анального сфинктера обусловлено необходимостью обеспечения радикальности операции и предотвращения рецидива заболевания. ^[3]

Этот тип хирургического лечения выбирается в случаях, когда другие методы неэффективны или невозможны из-за расположения и стадии опухоли.

Тазовая эвисцерация

Тазовая эвисцерация представляет собой одну из наиболее радикальных форм хирургического вмешательства, которая применяется при распространенном раке прямой кишки, когда опухоль проросла в соседние органы таза. Эта операция включает в себя удаление прямой кишки, мочевого пузыря, частей мочеточников, тазовой клетчатки, а также, в зависимости от пола пациента, матки с придатками у женщин и простаты у мужчин. Целью процедуры является максимальное удаление раковой ткани для продления жизни.

После операции для обеспечения вывода мочи и каловых масс формируют колостому и уростому — искусственные выходы на передней стенке живота. ^[9,10]

Тазовая эвисцерация является сложной и крайне инвазивной процедурой, требующей длительного послеоперационного восстановления и адаптации к изменениям в функционировании организма. Ввиду серьезности вмешательства, такая операция рассматривается только в случаях, когда другие методы лечения неэффективны или не могут быть применены из-за распространенности опухоли.

Как зависит хирургическая тактика от стадии рака прямой кишки

Стратегия хирургического вмешательства при раке прямой кишки определяется на основе стадии заболевания, которая учитывает размер и распространенность опухоли, проникновение в соседние ткани и наличие метастазов. Врачи применяют различные подходы в зависимости от каждой из этих стадий для достижения наилучших результатов лечения и качества жизни пациентов.

• I стадия. На этом этапе опухоль ограничена стенкой прямой кишки. Часто первоначальная операция направлена на удаление полипов, которые затем исследуются на предмет раковых клеток. Если в краях биоптата раковые клетки отсутствуют, дополнительное лечение может не потребоваться. В случае обнаружения раковых клеток в краях удаленной ткани, может быть рекомендована одна из операций, предусмотренных для более поздних стадий, с последующей оценкой необходимости химиотерапии или радиотерапии.
• II стадия. На этом этапе, рак прорастает стенку кишки, но метастазов в лимфатических узлах ещё нет. В этом случае применяются такие операции, как передняя резекция или проктэктомия, с предварительным курсом химиолучевой терапии для уменьшения размера опухоли. После хирургии может быть назначен курс адъювантной химиотерапии для уничтожения оставшихся раковых клеток.
• III стадия. Уже имеются метастазы в регионарных лимфоузлах. Лечение начинается с курса химиолучевой терапии, за которым следует хирургическое вмешательство. После операции пациенту назначается дополнительный курс химиотерапии, продолжительностью около шести месяцев. Выбор операции зависит от расположения и размера опухоли, как и на II стадии.
• IV стадия. На этом этапе опухоль дает метастазы в отдаленные органы. Хирургическое вмешательство и химиотерапия направлены на облегчение симптомов и улучшение качества жизни. В некоторых случаях возможно использование иммунотерапии. ^[2,3,11]

Рак прямой кишки, тяжелый вид онкологии. Выбор метода лечения на каждом этапе рака прямой кишки требует индивидуального подхода, основанного на множестве факторов, включая общее состояние здоровья пациента, расположение опухоли и предпочтения самого пациента.

В клинике Евроонко мы всегда подходим комплексно к лечению рака прямой и толстой кишки. Помимо лучевой и химиотерапии, у нас выполняются операции на любой стадии заболевания с использованием как традиционных, так и инновационных лапароскопических технологий. Наша философия заключается в том, что нет безнадежных случаев: мы готовы прийти на помощь даже тем пациентам, чьи случаи были признаны некурабельными в других медицинских учреждениях. Наши высококвалифицированные специалисты используют всё многообразие современных методов лечения для того, чтобы обеспечить не только продление жизни наших пациентов, но и сохранить её качество.

Список литературы:

1. Барсуков Ю. А. Рак прямой кишки и анального канала: перспективы комбинированного лечения. Руководство для врачей. МК, 2019 г.
2. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Рак прямой кишки. Клинические рекомендации. 2018.
3. Хирургические болезни, под ред. академика РАМН М. И. Кузина. Москва, «Медицина», 2002.
4. Абелевич Александр Исакович Низкая передняя резекция прямой кишки при злокачественных новообразованиях // Медицинский альманах. 2010. №1.
5. Севостьянов С.И., Панина М.В. Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. 2006. №1.
6. Семионкин Е. И., Хубезов Д. А., Куликов Евгений Петрович, Трушин С. Н., Огорельцев А. Ю., Луканин Р. В., Юдина Е. А. Анализ результатов передней резекции прямой кишки // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2013. №2.
7. Курыгин Ал. А., Семенов В.В., Тарбаев И.С. Операция Гартмана: 100 лет в хирургии // Вестн. хир.. 2020. №2.
8. Joshua I S Bleier, Justin A Maykel. Outcomes following proctectomy. Surg Clin North Am. 2013 Feb;93(1):89-106. doi: 10.1016/j.suc.2012.09.012. Epub 2012 Oct 30.
9. Павлов В.Н., Измайлов А.А., Сафиуллин Р.И., Казихинуров А.А., Кутлияров Л.М., Кабиров И.Р., Урманцев М.Ф., Султанов И.М., Абдрахимов Р.В. Тазовая эвисцерация в комплексном лечении местно-распространенных опухолей малого таза // Медицинский вестник Башкортостана. 2015. №3 (57).
10. Аглуллин И.Р., Дидакунан Ф.И., Зиганшин М.И., Валиев А.А., Аглуллин Т.И., Сафин И.Р., Аглуллин М.И. Технические аспекты эвисцераций органов малого таза // Поволжский онкологический вестник. 2015. №4.
11. Корольков С.В., Корольков В.Р. Современные подходы к диагностике и лечению рака прямой кишки // Главврач Юга России. 2016. №2 (49).