Узловая меланома

Узловая меланома является одной из самых агрессивных форм рака кожи. Она отличается стремительным прогрессированием и тем, что на ранних стадиях не вызывает явных симптомов. При прогрессировании, опухоль имеет склонность к кровоточивости. Чаще всего она развивается на конечностях, спине или голове, что особенно опасно из-за высокого риска образования метастазов. В отличие от поверхностных меланом, которые склонны к горизонтальному распространению по поверхности кожи, узловая меланома развивается вертикально, прорастая вглубь тканей. Внешне это новообразование часто выглядит как узел или куполообразный нарост, возвышающийся над кожей. В некоторых случаях опухоль может иметь форму полипа на ножке. Чаще всего она окрашена в темные тона, а ее поверхность нередко склонна к изъязвлениям и кровоточивости.

Зачастую узловая меланома кожи развивается на внешне здоровых участках кожи, в отличие от поверхностной меланомы, которая развивается из невусов. Максимальное количество случаев заболевания регистрируется среди людей в возрасте 40-60 лет.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Гистологические виды меланомы

Существует несколько гистологических типов меланомы кожи, каждый из которых имеет свои особенности:

1. Поверхностно-распространяющаяся меланома. Это наиболее распространенный тип, который составляет около 70% всех случаев меланом. На начальной стадии она обычно выглядит как плоское пятно, но со временем может стать выпуклой. Опухоль часто имеет темную, неоднородную окраску, неровные контуры и неправильную форму. Рост опухоли идет постепенно, увеличиваясь по горизонтали по поверхности кожи.
2. Узловая форма меланома. Один из наиболее агрессивных вариантов, на который приходится около 30% всех случаев меланом. Этот тип опухоли характеризуется быстрым и агрессивным ростом, что делает узловую форму меланомы особенно опасной. Цвет опухоли, как правило, очень темный, вплоть до черного, но в некоторых случаях возможно депигментация или покраснение новообразования.
3. Лентиго-меланома. Встречается чаще у пожилых людей и развивается преимущественно на участках кожи, подверженных длительному воздействию солнечных лучей. Она имеет вид пятна желтовато-коричневого цвета с неровными краями, размеры которого могут достигать 3 см.
4. Акрально-лентигинозная меланома. Характерна для людей негроидной расы. Чаще всего она появляется на участках кожи с минимальной пигментацией, таких как ладони, подошвы и под ногтями. Новообразование выглядит как пятно коричнево-черного цвета, которое при прогрессировании начинает воспаляться и кровоточить. ^[1-3]

Эти гистологические виды меланомы имеют разную скорость роста и агрессивность, что определяет их прогноз и подходы к лечению.

От чего развивается узловая меланома

Точные причины возникновения узловой меланомы до сих пор остаются не до конца изученными. На сегодняшний день выделяют ряд факторов риска, которые могут способствовать развитию этого заболевания. Эти факторы делятся на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние).

Экзогенные факторы включают:

• Постоянное травмирование кожи, например, из-за ношения неудобной одежды или обуви, работы руками, контакта с агрессивными химическими веществами.
• Воздействие канцерогенов.
• Предшествующее воздействие радиации, например, после прохождения лучевой терапии по поводу других видов рака.

Эндогенные факторы связаны с внутренними причинами и включают:

• Наличие узловой формы меланомы кожи или других видов меланом у кровных родственников.
• Генетические мутации, которые могут значительно повышать риск развития опухолей, особенно при семейной истории заболевания.
• Большое количество родинок на теле, особенно если их больше ста.
• Люди с 1-2 фототипом кожи.
• Состояния иммунодефицита, как врожденные, так и приобретенные.
• Гормональные изменения и дисбалансы. ^[4,5]

Симптомы узловой меланомы

Узловая меланома проявляется достаточно быстро. С момента появления первых признаков до развития развернутой клинической картины может пройти от шести месяцев до полутора лет. На начальных этапах пациенты обычно замечают небольшой узелок или бляшку на коже, которая может казаться незначительной. Однако по мере роста опухоли возникают такие симптомы, как зуд, жжение и ощущение давления в области новообразования.

Отличительной чертой узловой формы меланомы является четкость контуров опухоли, в отличие от поверхностно распространяющихся меланом. Цвет новообразования может варьироваться от телесного до черного. Иногда опухоль приобретает красный оттенок и напоминает телеангиэктазии (сосудистые звездочки). Поверхность опухоли часто шероховатая, при контакте легко травмируется и кровоточит.

На более поздних стадиях могут наблюдаться изъязвления и долго незаживающие язвы на поверхности опухоли. При распространении заболевания присоединяются общие симптомы, характерные для онкологических процессов: хроническая усталость, общая слабость и потеря веса.

Ключевым признаком узловой меланомы является ее быстрое прогрессирование, что требует внимательного наблюдения за любыми изменениями на коже. На запущенных стадиях нередко появляются отдаленные метастазы, что значительно ухудшает прогноз.

Стадии узловой меланомы

Узловая меланома проходит через несколько стадий развития, каждая из которых характеризуется определенной глубиной проникновения опухоли и степенью ее распространения:

1. Стадия I. На этой начальной стадии опухоль ограничена только поверхностными слоями кожи и не проникает в глубокие ткани. Толщина меланомы обычно не превышает 1,5 мм. На этой стадии отсутствуют признаки метастазирования в лимфатические узлы или другие органы, что делает прогноз при лечении, благоприятным.
2. Стадия II. Опухоль на этой стадии утолщается и может превышать 2 мм. В некоторых случаях появляются изъязвления на поверхности опухоли. Несмотря на это, на данном этапе нет признаков поражения лимфатических узлов или других органов.
3. Стадия III. Это более поздняя стадия, при которой опухоль начинает в регионарные лимфатические узлы. В зависимости от количества и расположения пораженных узлов стадия III подразделяется на несколько подтипов. Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы значительно ухудшает прогноз.
4. Стадия IV. На этой стадии меланома распространяется за пределы лимфатической системы, поражая другие органы, такие как легкие, печень, головной мозг или кости. Этот этап заболевания характеризуется наличием отдаленных метастазов, что существенно снижает шансы на успешное лечение.^[2,6]

При лимфогенном метастазировании узловая меланома в первую очередь поражает регионарные лимфатические узлы, что делает их обследование важной частью диагностики. Если лимфатические узлы увеличены, проводится их биопсия для оценки стадии заболевания.

Диагностика

Диагностика узловой меланомы включает в себя несколько этапов и методов, направленных на выявление опухоли и оценку ее распространенности. Раннее выявление новообразования существенно влияет на дальнейший прогноз заболевания.

1. Визуальный осмотр и сбор анамнеза. Врач проводит тщательный осмотр кожи, обращая внимание на наличие узловатых опухолей, изменения цвета, неровные края или изъязвления. Оценивается скорость роста новообразования, возможность кровоточивости при механическом воздействии. Важно обследовать всю поверхность кожи, поскольку может присутствовать более одного злокачественного очага.
2. Инструментальные методы. Применяются:
   • Дерматоскопия — исследование кожи с помощью специального прибора, позволяющего увидеть более глубокие слои эпидермиса и выявить подозрительные изменения.
   • Когерентная томография — неинвазивное исследование, которое помогает получить детальное изображение структуры кожи и оценить глубину опухолевого процесса.
3. Цитологические исследования. При наличии изъязвлений или кровоточащих участков кожи могут быть взяты мазки-отпечатки для цитологического анализа. Этот метод позволяет выявить злокачественные клетки на поверхности опухоли. Однако биопсия в ряде случаев не рекомендуется на ранних стадиях, чтобы избежать риска стимуляции роста опухоли.
4. Биопсия. Если визуальных и инструментальных методов недостаточно для постановки окончательного диагноза, может быть проведена эксцизионная биопсия, при которой новообразование удаляется полностью или частично. Это помогает точно установить природу опухоли и определиться с дальнейшей тактикой лечения.
5. Биопсия лимфатических узлов. При увеличении регионарных лимфатических узлов может проводиться их биопсия для определения наличия метастазов. Также может быть выполнена биопсия сторожевого лимфатического узла для выявления ранних признаков распространения меланомы.
6. Лучевые методы диагностики. Для оценки стадии заболевания и выявления метастазов применяются такие методы, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы помогают исключить или подтвердить наличие регионарных и отдаленных метастазов в жизненно важных органах. ^[1,2,7,8]

Лечение узловой меланомы

Выбор тактики лечения узловой меланомы напрямую зависит от стадии онкологического процесса на момент постановки диагноза.

1. Хирургическое лечение. На ранних стадиях, когда опухоль ограничена и отсутствуют метастазы в лимфатические узлы, основным методом лечения является хирургическое иссечение опухоли. Опухолевый очаг удаляется в пределах здоровых тканей, при этом важно отступить от краев новообразования на 1,5-2 см, чтобы минимизировать риск рецидива. Если во время биопсии сторожевого лимфатического узла были обнаружены злокачественные клетки, проводится удаление не только узлов, но и прилегающей подкожной клетчатки.
2. Лучевая терапия и иммунотерапия. Для профилактики рецидива или дальнейшего прогрессирования заболевания пациентам назначается курс лучевой терапии или иммунотерапии. Эти методы могут применяться как в комплексе с хирургическим вмешательством, так и самостоятельно, в зависимости от клинической картины.
3. Лечение при наличии метастазов. Если узловая меланома уже дала отдаленные метастазы, опухоль становится нерезектабельной, что делает хирургическое лечение не радикальным. В таких случаях оперативное вмешательство может быть выполнено только в паллиативных целях, например, для облегчения симптомов.
4. Таргетная терапия и иммунотерапия. Основное лечение на поздних стадиях заболевания заключается в таргетной терапии и иммунотерапии, которые подбираются индивидуально для каждого пациента на основании молекулярно-генетических особенностей опухоли. Длительность такого лечения может быть значительной, так как оно продолжается до тех пор, пока злокачественные клетки не станут устойчивыми к препаратам. Важно отметить, что химиотерапия при узловой форме меланомы показывает низкую эффективность и редко применяется. ^[1,2,8-10]

Прогноз при узловой меланоме

Узловая меланома характеризуется быстрым инфильтративным ростом, и на момент диагностики толщина опухоли часто превышает 3,5 мм. В таких случаях вероятность полного излечения существенно снижается, так как возрастает риск наличия отдаленных метастазов. Прогноз для пациентов на этой стадии менее благоприятный, и пятилетняя выживаемость составляет около 56%.

Тем не менее, при раннем выявлении узловой меланомы, когда толщина новообразования не превышает 1,5 мм, шансы на выздоровление значительно выше. В таких случаях прогноз считается благоприятным, так как ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют эффективно контролировать заболевание и предотвращать его прогрессирование.

Профилактика узловой меланомы

Профилактика узловой меланомы включает комплекс мер, направленных на снижение риска развития заболевания и его раннее выявление. Основные рекомендации включают:

1. Защита от ультрафиолетового излучения. Необходимо избегать длительного пребывания на солнце, особенно в период с 10 утра до 4 вечера, когда интенсивность ультрафиолетового излучения наиболее высокая. Для защиты кожи рекомендуется использовать солнцезащитные средства с высоким уровнем SPF, носить легкую, но закрытую одежду, а также головные уборы с широкими полями.
2. Отказ от посещения соляриев. Избегание искусственных источников ультрафиолетового излучения, таких как солярии, значительно снижает риск развития различных форм меланомы, включая узловую форму меланомы кожи.
3. Регулярное самообследование кожи. Самостоятельные осмотры кожи помогают выявлять изменения, такие как новые образования или изменения существующих родинок. Важно следить за изменениями в цвете, размере и форме родинок, а также за появлением ранок, которые не заживают.
4. Регулярные обследования у врача. Людям с повышенным риском развития меланомы, таким как наличие большого числа родинок или наследственная предрасположенность, рекомендуется регулярно проходить осмотры у дерматолога. Профессиональные осмотры и дерматоскопия помогут выявить злокачественные изменения на ранних стадиях.

Список литературы:

1. MedScape. Melanoma.
2. Ассоциация онкологов России, Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Российское общество клинической онкологии. Меланома кожи и слизистых оболочек. Клинические рекомендации.
3. Хажбанов Д.П. Меланома // БМИК. 2016. №5.
4. Jonathan B. Heistein; Utkarsh Acharya. Malignant Melanoma. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
5. Статкевич А.И. Факторы развития меланомы кожи // Молодежный сборник научных статей «Научные стремления». 2013. №6.
6. Piyu Parth Naik. Cutaneous Malignant Melanoma: A Review of Early Diagnosis and Management. World J Oncol. 2021 Feb; 12(1): 7–19. Published online 2021 Feb 24. doi: 10.14740/wjon1349.
7. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И. Перспективы скрининга меланомы кожи // ТМЖ. 2005. №4.
8. Lauren E. Davis, Sara C. Shalin, and Alan J. Tacketta. Current state of melanoma diagnosis and treatment. Cancer Biol Ther. 2019; 20(11): 1366–1379. Published online 2019 Aug 1. doi: 10.1080/15384047.2019.1640032.
9. Yuxin Liu and M. Saeed Sheikh. Melanoma: Molecular Pathogenesis and Therapeutic Management. Mol Cell Pharmacol. 2014; 6(3): 228. Published online 2014.
10. Лалетин Владимир Григорьевич, Минакин Н. И., Кожевников А. Б. Диагностика и лечение меланомы кожи // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 1995. №1.