Пациент 70 лет осенью 2020 года отметил появление болей в животе и прошёл обследование, установившее наличие у него опухоли желудка с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов. По результатам гистологического исследования материала биопсии был установлен перстневидноклеточный рак, Her2-негативный.
11 ноября 2020 года ему была выполнена диагностическая лапароскопия, при которой были выявлены участки на брюшине передней брюшной стенки и в левом латеральном канале, подозрительные в отношении проявлений перитонеального карциноматоза. Впрочем, их гистологическое исследование, а также цитологическое исследование перитонеального смыва опухолевых клеток не обнаружило. Диагноз был стадирован как cT4cN1M0.
Пациент обратился в «Евроонко», где ему было рекомендовано проведение неоадъювантной химиотерапии с последующим выполнением радикального хирургического вмешательства.
С 25.11.20 по 07.01.21 ему были проведены 4 курса химиотерапии по схеме FLOT с положительной динамикой в виде уменьшения толщины стенок антрального отдела желудка и уменьшения размеров и количества парагастральных лимфатических узлов по данным КТ от 26.01.21.
28 января 2021 года пациенту была выполнена дистальная резекция желудка. По данным гистологического исследования диагноз был стадирован как ypT3pN3а (установлено метастатическое поражение 12 лимфатических узлов). Было запланировано проведение адъювантной химиотерапии согласно клиническим рекомендациям.
Но если бы этом история данной госпитализации и закончилась, мы бы о ней, конечно, не стали рассказывать, так как нам кажется правильным публиковать только те случаи, которые содержат в себе нетривиальные клинические или технические решения, необычное развитие событий, или инновационный подход к лечению пациентов с онкологическими заболеваниями. Необычное техническое решение и потребовало принять от нас дальнейшее развитие ситуации.
Течение послеоперационного периода было гладким, появилась перистальтика, пациент начал принимать пищу. Однако на девятые сутки после операции у него была отмечена иктеричность кожных покровов, и выявлено повышение общего билирубина в биохимическом анализе крови. С подозрением на спаечную непроходимость отводящей петли пациент был взят в операционную.
Интраоперационно был установлен некроз стенок 12-перстной кишки без нарушения их целостности, что свидетельствовало о возникновении данного состояния буквально за несколько часов до экстренной операции. При детальной ревизии артериальные сосуды, кровоснабжающие ишемизированные участки кишки, были интактны. Культя луковицы 12-перстной кишки была состоятельна, признаки острого послеоперационного панкреатита отсутствовали.
Перед хирургическим консилиумом «Евроонко» встал непростой выбор. С одной стороны, логичным решением стало бы выполнение панкреатодуоденальной резекции, что могло бы крайне негативно сказаться не только на качестве жизни пациента в будущем, но и вообще на его шансах выкарабкаться после двух обширных операций на органах брюшной полости с интервалом чуть больше недели. Поэтому было решено пойти другим путём.
Была выполнена дуоденотомия напротив предполагаемого места расположения большого дуоденального сосочка. Оказалось, что слизистая большого и малого (добавочного) дуоденальных сосочков, а также между ними была не изменена. Из их протоков поступала желчь и панкреатический сок, соответственно. А вот на всём остальном протяжении стенка 12-перстной кишки была некротизирована. Этот факт позволил нам остановиться на выполнении дуоденумэктомии с сохранением большого и малого дуоденальных сосочков на одной площадке и после резекции первой петли тонкой кишки с межкишечным соустьем и обструктивной резекции, приводящей к гастроэнтероанастомозу петли — имплантировать вышеуказанную площадку с сосочками в бок сформированной по Ру петли тонкой кишки, проведённой через окно в мезоколон. После удаления препарата была выявлена причина развития некроза 12-перстной кишки — тромбоз венозной сети.
На этот раз гладкое течение послеоперационного периода не было прервано никакими неприятными неожиданностями. И уже с 01.03.21 пациенту уже было начато проведение адъювантной химиотерапии по схеме FLOT. Гистологическое исследование подтвердило некроз стенки 12-перстной кишки, а клетки опухоли в материале повторной операции обнаружены не были.
Конечно, мы бываем счастливы, когда у наших пациентов все идет по плану, но в медицине, а тем более в онкологии, ассоциированной с большими объемами хирургических вмешательств у пациентов, на резервы которых уже повлияла болезнь и предшествующее лечение, такое случается не в 100% случаев. Тем не менее, столкнувшись с такого рода проблемами, мы не ищем самый простой и напрашивающийся путь, а продолжаем исходить из соображений наибольшей пользы и наименьшего вреда для пациента.
