Пациентка К., 69 лет, диагноз: анапластический рак щитовидной железы с метастатическим поражением лимфатических узлов средостения, лёгких, плевры слева, T4N1bM1, IVС стадия.
В 2012 году впервые при обследовании обнаружено узловое образование левой доли щитовидной железы. До 2018 года пациентка не наблюдалась у врачей по данной патологии. С начала весны 2018 года появились жалобы на боль в области шеи справа, с начала лета — на кашель, дискомфорт при глотании.
Уже сама клиническая картина, а именно интенсивно растущая опухоль в области шеи, указывала на то, что пациентка столкнулась с одним из самых грозных онкологических заболеваний — анапластическим раком щитовидной железы, что и было подтверждено морфологическим исследованием. Для понимания мрачных перспектив пациентов с такой болезнью, необходимо отметить, что даже наличие маленькой первичной опухоли без отдалённых метастазов — это IVа стадия. Это редкая и малоизученная болезнь, а существующие рекомендации по её лечению сопровождаются комментарием о малой эффективности химиотерапии, лучевой терапии и хирургии. В частности, удаление щитовидной железы, которое далеко не всегда возможно у таких пациентов, конвертируется в улучшение показателей продолжительности жизни лишь у очень тщательно отобранной группы пациентов.
По данным КТ от 05.09.18 была выявлена опухоль правой доли щитовидной железы до 6,4×5,0×4,5 см, конгломерат бифуркационных лимфатических узлов до 2,6×4,3 см, метастазы в правом и левом лёгком до 5,5×4,0×3,5 и 3,5×4,8×5,2 см, соответственно, и ряд более мелких, а также метастазы по плевре слева до 3,5 см с наличием свободной жидкости толщиной слоя до 3,5 см.
Пациентка поступила в «Евроонко» после того, как ей было указано на отсутствие какого-либо потенциально эффективного лечения её болезни. Сама пациентка была решительно настроена бороться. Обратной стороной её настроя было отсутствие критики к своей болезни, отрицание перспективы летального исхода, требовательность к качеству жизни даже в ущерб лечению.
В частности, первым делом она отказалась от выполнения настоятельно рекомендованной трахеостомии, что, конечно, ретроспективно было расценено нами как один из фатальных моментов в течении её болезни и лечения.
Мы не были согласны с мнением консультировавших её специалистов об отсутствии возможностей лечения пациентки, имея ввиду ряд рекомендованных зарубежными обществами потенциально эффективных схем. Также мы знали об одобрении FDA (U. S. Food and Drug Administration) 04.05.18 комбинации дабрафениба и траметиниба для лечения пациентов с анапластическим раком щитовидной железы с мутацией V600E в гене BRAF. В связи с этим, мы первым делом назначили пациентке молекулярно-генетическое исследование.
Данная мутация была подтверждена, и 22.09.18 была начата таргетная терапия дабрафенибом и траметинибом. Вероятно, пациентка К. была первой, получившей такое лечение данной болезни в России, ведь от одобрения данной комбинации FDA прошло всего лишь 4,5 месяца.
Также 24.09.18 был начат курс дистанционной лучевой терапии на опухоль щитовидной железы с целью предупреждения развития асфиксии. Лучевое лечение проводилось нерегулярно, с перерывами, ассоциированными с пожеланиями пациентки, которая стала все свои жалобы связывать именно с этим лечением. В частности, 05.10.18 пациентка отказалась продолжать курс лучевой терапии, однако жалобы на затруднения дыхания не были купированы с его прекращением, что потребовало стентирования трахеи 11.10.18, а 17.10.18 — рестентирования.
Данные КТ от 15.10.18 подарили пациентке и нам новую надежду: размер контрольных метастазов в лёгких и лимфатических узлах средостения на 24-ый день проведения таргетной терапии уменьшился на 26%. С учётом положительной динамики метастатического процесса и отсутствия таковой в отношении первичной опухоли (и наличия признаков ухудшения локальной ситуации в виде нарастания степени опухолевого стеноза), а также отсутствия клинического улучшения на фоне прекращения лучевого лечения, удалось убедить пациентку в необходимости продолжить курс лучевой терапии, который был возобновлён 18.10.2018, а 30.10.2018 пациентка вновь отказалась от продолжения лучевой терапии из-за явлений трахеобронхита, подписав информированное согласие с предупреждением о возможных последствиях отказа, вплоть до летальных. Таким образом, суммарно в период с 24.09.2018 по 29.10.2018 было проведено всего 15 сеансов лучевой терапии и формальная СОД составила 30 Гр (наши зарубежные коллеги считают минимально эффективной 50 Гр).
Жалобы, в первую очередь, на одышку в покое и приступы удушья, в течение последующего периода наблюдения нарастали, невзирая на проводимую таргетную, а также антибиотико-, противоотёчную и симптоматическую терапию. При этом по данным КТ от 15.10.18 было отмечено уменьшение размеров контрольных метастазов в лёгких и лимфатических узлах средостения ещё на 17%, однако, также было отмечено увеличение степени стеноза гортани выше стояния стента.
Комментирует заместитель генерального директора по научной работе Денис Сергеевич Романов:
К сожалению, невзирая на предпринимаемые усилия, дыхательная недостаточность продолжала нарастать и стала причиной смерти пациентки 13.12.18.
Данный пример способен иллюстрировать как фантастическую эффективность новых схем лечения болезней, казавшихся нам непобедимыми, так и необходимость не пренебрегать комплексным подходом к лечению такого рода болезней, какими бы эффективными не были новые лекарства. Могу предположить, что, если бы пациентка прошла запланированный курс лучевой терапии в полном объёме, это позволило бы предупредить асфиксию, а моя история была бы закончена на более мажорной ноте или вовсе не была бы закончена.
Благодарим Кирилла Сергеевича Петрова из клиники «Медскан» за предоставленный иллюстративный материал.
