Миелома костей

«Миелома костей» – термин, который можно встретить довольно часто, но на самом деле он не совсем корректен. Официально такой болезни нет, а есть множественная миелома, или миеломная болезнь. Она развивается из клеток костного мозга, разрушает ткань костей и приводит к сильным болям.

Множественная миелома относится к злокачественным заболеваниям крови (онкогематологическим болезням). При этой болезни в костном мозге возникают аномальные плазматические клетки – зрелые B-лимфоциты, которые в норме должны производить антитела и защищать организм от инфекций. Из-за злокачественной трансформации миеломные клетки не выполняют эту функцию и приобретают некоторые особенности:

• Они бесконтрольно размножаются, буквально захватывают костный мозг и вытесняют другие клетки, отвечающие за кроветворение. В итоге производство разных типов клеток крови нарушается, возникает анемия, лейкопения (снижение уровня лейкоцитов, ведущее к иммунодефициту), тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов и повышенная кровоточивость).
• Миеломные клетки вырабатывают M-белок. Это аналог антител, которые производят нормальные B-лимфоциты, но он работает неправильно и не защищает от инфекций. Вместо этого M-белок накапливается в организме и повреждает почки, другие органы.
• Разрушение кости происходит из-за того, что миеломные клетки вырабатывают определенные вещества. В итоге беспокоят боли в костях и возникает риск патологических переломов.

В зависимости от распространенности процесса, можно выделить два основных варианта поражения костей миеломой:

1. Множественная миелома представлена множеством очагов в костях, и их число со временем увеличивается.
2. Солитарная плазмоцитома – единичные очаги разрушения в костях.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Симптомы множественной миеломы

Основные проявления болезни связаны с поражением костей.

Ведущим симптомом в большинстве случаев являются боли в костях. Поначалу они не очень сильные, возникают только при перемене положения тела и определенных движениях. Со временем они усиливаются, становятся мучительными. Нарушаются движения, вплоть до того, что пациент становится полностью обездвиженным.

Из-за веществ, которые выделяют клетки миеломы, происходит разрушение костей. В результате в кровь выделяется кальций и развивается состояние, известное как гиперкальциемия. На момент обращения к врачу оно обнаруживается у 30% пациентов. Его основные проявления: спутанность сознания (в тяжелых случаях вплоть до комы), сонливость, запоры, тошнота, чувство жажды, боли в костях. При большинстве других онкозаболеваний гиперкальциемия очень сильно ухудшает прогноз, но при множественной миеломе она практически не влияет на выживаемость.

Разрушение костей приводит к их ослаблению и возникновению патологических переломов. Особенно опасны переломы позвонков, так как они могут привести к сдавлению нервных корешков, спинного мозга и тяжелым неврологическим нарушениям.

Вторая группа симптомов связана с высоким уровнем M-белка, вырабатываемого миеломными клетками. Из-за него кровь становится чрезмерно вязкой (так называемый синдром гипервязкости крови). Если ее вязкость повышается в 4 раза и более по сравнению с нормой, то возникают такие симптомы, как общее недомогание, лихорадка, частые инфекции, нарушение мышления и зрения, онемение и покалывание в разных частях тела, головные боли, сонливость, синяки на теле, носовые кровотечения. Нарушение кровообращения в сосудах почек приводит к почечной недостаточности. В тяжелых случаях возможен инсульт головного мозга, инфаркт миокарда.

Нарушение кроветворения приводит к следующим состояниям:

• Анемия возникает в результате снижения уровней эритроцитов и гемоглобина в крови.
• Лейкопения – снижение уровня лейкоцитов. Из-за этого организм становится беззащитен перед инфекциями. Например, у таких пациентов бывают затяжные и тяжелые бактериальные пневмонии.
• Тромбоцитопения – снижение уровня тромбоцитов. Проявляется в виде повышенной кровоточивости.

Классификация миеломы

Плазмоклеточные опухоли, к которым относится миеломная болезнь, представляют собой довольно разнородную группу. Некоторые из них не вызывают симптомов, годами находятся в стабильном состоянии, а некоторые сопровождаются выраженной симптоматикой в костях и других органах, быстро прогрессируют.

• Моноклональная гаммапатия неясного генеза диагностируется, когда плазматические клетки без признаков злокачественности начинают синтезировать M-белок. Обычно заболевание имеет доброкачественный характер. Боли в костях и другие симптомы отсутствуют.
• Болезнь легких цепей (миелома Бенс-Джонса) составляет 10–15% случаев от всех множественных миелом и характеризуется тем, что аномальные плазматические клетки синтезируют неполноценные антитела, только их легкие цепи. Они называются белком Бенс-Джонса и при болезни легко обнаруживаются в моче.
• Несекретирующие миеломы характеризуются очень низким уровнем M-белка, настолько, что его сложно обнаружить. Установить правильный диагноз зачастую удается только с помощью биопсии костного мозга.
• Плазмоцитома – заболевание, для которого лучше всего подходит термин «миелома костей». В костях обнаруживаются единичные очаги. Они нередко остаются стабильными в течение длительного времени, хорошо поддаются лечению. Но у большинства пациентов со временем процесс распространяется и переходит в множественную миелому.
• Экстрамедуллярная плазмоцитома развивается за пределами костного мозга и костей в мягких тканях организма, чаще всего в глотке, гортани, носовой полости или придаточных пазухах. У 30% пациентов впоследствии развивается множественная миелома.
• Тлеющая (асимптоматическая) миелома не вызывает симптомов, во время обследования в костях не обнаруживаются очаги поражения. Но в красном костном мозге при этой форме болезни присутствует более 10% миеломных клеток, а в крови содержится M-белок в концентрации более 30 г/л. Заболевание может несколько лет стабильно протекать в такой форме.
• Симптоматическая миелома проявляется ярко выраженной клинической картиной, быстро прогрессирует, характеризуется неблагоприятным прогнозом.
• IgD- и IgE-миелома – редкие формы заболевания. IgD проявляется классическими симптомами, а IgE зачатую протекает агрессивно и прогрессирует до плазмоклеточного лейкоза.

Стадии миеломной болезни

Стадия I болезни проявляется низким уровнем M-белка, легкой анемией. В костях присутствует не более 5 очагов, уровень кальция в крови остается в пределах нормы.

Стадия II характеризуется следующими признаками:

• число очагов разрушения костей (остеолиза) увеличивается, но не превышает 20;
• уровень гемоглобина 85–100 г/л – анемия средней степени тяжести;
• значительное повышение уровня M-белка;
• повышение уровня кальция в крови до 3 ммоль/л.

Стадия III диагностируется, когда присутствует хотя бы один признак из списка:

• уровень M-белка превышает 70 г/л;
• тяжелая анемия – снижение уровня гемоглобина менее 85 г/л;
• гиперкальциемия более 3 ммоль/л;
• число очагов разрушения в костях превышает 30.

Диагностика

Чтобы установить точный диагноз, требуется комплексное обследование. Оно может включать различные процедуры и лабораторные анализы, которые помогают обнаружить очаги в костях и изменения на биохимическом уровне.

Рентгенография костей

Рентгеновские снимки помогают обнаружить очаги разрушения ткани в костях, диагностировать миелому и установить ее стадию. Чтобы получить наиболее полную и достоверную картину, нужно сделать снимки в разных проекциях:

• При солитарной плазмоцитоме будут видны только единичные очаги остеодеструкции в костях.
• При множественной миеломе очагов остеолиза много. Параллельно наблюдается остеопения – снижение плотности костной ткани.

Более подробную информацию о патологических изменениях в костях помогают получить такие методы диагностики, как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Лабораторная диагностика

• В общем анализе крови часто определяется анемия. Лейкоцитопения и тромбоцитопения возникают при более распространенном патологическом процессе. Характерно повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – у некоторых пациентов до 100 мм/час. Но это изменение встречается и при других болезнях.
• В моче при общем анализе обнаруживается белок (протеинурия) из-за нарушения работы почек.
• С помощью специальных анализов в моче можно выявить M-протеин и белок Бенс-Джонса.
• Парапротеинемия – изменение состава белковых фракций крови, – обнаруживается с помощью электрофореза. Он выявляет дополнительную фракцию моноклонального, то есть однородного, белка. Если обнаружено такое отклонение, то диагноз миеломной болезни весьма вероятен.
• Может быть выполнена пункция костного мозга и исследование его клеточного состава (миелограмма). В норме доля плазматических клеток не превышает 5%, а при множественной миеломе составляет более 10%.

Лечение

Программа лечения определяется типом миеломы и степенью ее распространения в организме.

При солитарных плазмоцитомах в качестве основного метода борьбы с болезнью применяют лучевую терапию, так как клетки миеломы обладают высокой чувствительностью к облучению. Стандартная программа терапии предусматривает суммарную очаговую дозу 40 Гр. Если диаметр области деструкции кости более 5 см, то используют дозу 50 Гр. После курса эффективность оценивают с помощью снимков. Если лечение было эффективно, то в очаге остеолиза видны процессы склерозирования и реминерализации – восстановления костей. Обычно после лучевой терапии патологический очаг в костях стабилизируется на годы или даже десятки лет. Но всегда остается риск трансформации во множественную миелому.

При множественной миеломе не существует радикальных методов лечения. Но зачастую можно добиться ремиссии, предотвратить прогрессирование болезни, рецидив.

Основным методом лечения при миеломной болезни является химиотерапия. Подбирая схему, важно учитывать общее состояние здоровья пациента и его возраст.

Высокодозная полихимиотерапия

У многих пациентов при множественной миеломе рекомендуется проводить высокодозную химиотерапию с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток:

• если пациент младше 65 лет;
• если пациент в возрасте 65–70 лет, и у него достаточно хорошее состояние здоровья, нет противопоказаний.

Лечение состоит из нескольких этапов:

1. Индукционную химиотерапию проводят до достижения ремиссии, то есть такого состояния, при котором содержание плазматических клеток в костном мозге возвращается в норму, исчезает M-белок в крови и моче, и на снимках больше не обнаруживаются очаги разрушения в кости. Для этого назначают схему лечения, содержащую 2–3 препарата. Если лечение было эффективно, и наступила ремиссия, то переходят к следующему этапу. Если же пациент не отреагировал на терапию, то применяют еще более агрессивное лечение – миелоаблативный режим. Он уничтожает клетки костного мозга, но помогает преодолеть устойчивость опухолевых клеток к лекарствам.
2. Мобилизация и получение стволовых клеток. Эти клетки собирают из крови пациента, а предварительно вводят препараты, стимулирующие их выход из костного мозга (это и называется мобилизацией). Данные процедуры проводят между 4 и 6 курсами химиотерапии. Чтобы в собранный материал не попали миеломные клетки, можно использовать очистку антителами, но исследования показали, что она не влияет на вероятность рецидива.
3. Кондиционирование проводят не позднее чем через 6 недель после того, как получены стволовые клетки. Цель этого этапа – полностью уничтожить клетки миеломы в организме. При этом погибают и нормальные клетки костного мозга. Обычно применяют химиопрепарат мелфалан в больших дозах.
4. Трансплантация стволовых клеток. Их вводят внутривенно, процедура похожа на переливание крови. Попадая в кровоток, стволовые клетки достигают костного мозга, оседают в нем и дают начало новым клеткам крови. Если высок риск прогрессирования и рецидива, то через 3–6 месяцев процедуру могут повторить. Это так называемая тандемная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
5. Поддерживающая терапия проводится химиопрепаратами. Она нужна, чтобы предотвратить рост аномальных клеток, которые могли остаться в организме, и тем самым предотвратить рецидив, прогрессирование.

Если высокодозная полихимиотерапия противопоказана

Если пациент старше 65 лет или сильно ослаблен, и у него не может быть проведена высокодозная полихимиотерапия, то назначают лечение препаратами мелфаланом, бортезомибом и преднизолоном. Мелфалан не используют при тяжелой почечной недостаточности. Если нужно снизить токсичность препаратов, то обычно уменьшают их дозы.

Прогноз

Прогноз зависит от типа и стадии миеломной болезни. Солитарные плазмоцитомы в костях могут оставаться стабильны годами. Продолжительность жизни при множественной миеломе составляет:

• При I стадии болезни: 6–7 лет.
• При II стадии: 3–4 года.
• При III стадии: 2 года.