Миелома

Миеломная болезнь, или миелома, является опухолью системы В-лимфоцитов (клеток, отвечающих за функции иммунитета). Она оказывает влияние на процесс кроветворения, вызывает разрушение костей и производит аномальные белки, оказывающие негативное воздействие на внутренние органы. Независимо от того, используется ли термин миелома в контексте крови, костей, позвоночника или костного мозга, подразумевается единое заболевание с множественными проявлениями. Болезнь относится к онкогематологическим заболеваниям, поражающим кровь и лимфатическую систему, и известна под различными названиями, включая множественную миелому и плазмоцитарную миелому.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причина миеломы

Миеломная болезнь исходит из аномальных плазматических клеток, которые в норме являются частью костного мозга и производятся из В-лимфоцитов. В здоровом организме эти клетки составляют около 5% от общего числа клеток костного мозга и играют ключевую роль в иммунной системе, вырабатывая антитела для борьбы с инфекциями. Однако, когда процент этих клеток превышает норму, это указывает на наличие миеломы.

Болезнь проявляется обычно у людей более старшего возраста. Случаи заболевания в возрасте до 40 лет редки. Мужчины болеют несколько чаще.

Точная причина перерождения нормальных плазматических клеток в миеломные до конца не изучена. Считается, что к развитию заболевания могут приводить различные факторы, среди которых наследственная предрасположенность, воздействие радиации, длительное воздействие токсичных веществ, а также вирусные инфекции, в частности вирус герпеса 8 типа. Однако, несмотря на предположения, убедительные доказательства прямой связи этих факторов с инициацией заболевания отсутствуют.

Таким образом, причина миеломы кроется в комплексе внутренних и возможно внешних факторов, способствующих мутации и аномальному размножению плазматических клеток. Несмотря на продолжающиеся исследования, механизмы запуска этого процесса остаются не до конца понятыми, что делает поиск эффективных методов профилактики и лечения заболевания одной из актуальных задач современной медицины.

Что происходит при миеломе?

Миеломная болезнь начинается с неконтролируемого размножения мутировавших плазматических клеток в костном мозге. Эти клетки производят аномальные белки, известные как моноклональные иммуноглобулины или парапротеины, которые не способны выполнять нормальные функции иммунной системы. В результате этого нарушается баланс производства здоровых кровяных клеток, что ведет к анемии, увеличению риска инфекций и нарушению свертываемости крови.

Кроме того, аномальные клетки стимулируют разрушение костной ткани путем увеличения производства веществ, которые активируют остеокласты — клетки, разрушающие кость. Это приводит к постепенному разрушению костей, их повышенной ломкости, болям, а также к высвобождению кальция в кровоток, что может вызвать гиперкальциемию. Гиперкальциемия, в свою очередь, может привести к ряду серьезных осложнений, включая, аритмии и нарушения в работе нервной системы.

Парапротеины, производимые миеломными клетками, также накапливаются в различных органах и тканях, вызывая их повреждение. Особенно часто они откладываются в почках, что может привести к почечной недостаточности, одному из наиболее серьезных осложнений миеломной болезни.

Таким образом, миеломная болезнь влияет на организм многогранно, поражая кроветворную систему, костную ткань, почки и другие органы и системы, что обуславливает необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению данного заболевания.

Диагностика миеломной болезни

Диагностика миеломной болезни включает комплекс анализов и исследований, направленных на выявление характерных признаков заболевания и оценку её стадии и активности. Основными методами диагностики являются:

1. Анализы крови. Основной целью является обнаружение моноклональных иммуноглобулинов или парапротеинов и их концентрацию. Измеряется также уровень кальция, креатинина, и выполняется общий анализ крови для оценки степени анемии. Все эти вспомогательные показатели могут указывать на активность заболевания.
2. Анализ мочи. В нем осуществляется поиск белка Бенс-Джонса, который представляет собой легкие цепи иммуноглобулинов и выделяется в моче у примерно 70% пациентов с миеломой.
3. Биопсия и аспирация костного мозга. Позволяет оценить процентное содержание плазматических клеток в костном мозге и выявить наличие миеломных клеток. Исследование костного мозга также помогает определить стадию развития заболевания.
4. Цитогенетический анализ и FISH (флуоресцентная гибридизация in situ). Используется для определения типа плазматических клеток и выявление генетических аномалии в них. Это имеет важное значение для прогноза и выбора стратегии лечения.
5. Рентгенография скелета. Выявляет характерные изменения в костях, такие как литические поражения, которые могут указывать на разрушение костей под воздействием миеломных клеток.
6. МРТ и КТ. Применяются для более детальной оценки состояния костей и мягких тканей, в том числе для выявления скрытых очагов заболевания и оценки степени их распространенности.
7. ПЭТ-КТ. Используется для оценки активности болезни на молекулярном уровне и может помочь в выявлении участков с высокой метаболической активностью, характерных для агрессивного течения миеломы.

Эти методы позволяют не только подтвердить диагноз миеломная болезнь, но и оценить ее стадию, активность процесса и возможные осложнения, что крайне важно для выбора оптимальной стратегии лечения и прогнозирования исхода заболевания.

Когда диагноз миеломы не вызывает сомнений

Степень активности миеломы может быть различной. Она варьируется от медленно прогрессирующей гаммапатии неопределенного значения до агрессивного плазмоцитарного лейкоза. В 2014 году были установлены международные критерии, значительно упрощающие диагностику и позволяющие точно разграничить различные формы миеломы.

Ключевым параметром является содержание плазматических клеток в костном мозге, превышение 10% которых свидетельствует о миеломной болезни. Чем выше их уровень, тем выше агрессивность опухоли.

Для подтверждения диагноза необходимо обнаружение специфических индикаторов заболевания, включая:

• М-протеин в крови (IgA или IgG).
• Легкие цепи иммуноглобулинов в крови.
• Белок Бенс-Джонса в моче.
• Наличие поражений в костях скелета.

При отсутствии однозначных специфических признаков, для подтверждения диагноза используются данные, указывающие на последствия активности миеломных клеток и парапротеинов:

• повышенный уровень кальция в крови, обусловленный разрушением костной ткани;
• снижение уровня гемоглобина, что может быть следствием замещения костного мозга опухолевыми клетками;
• увеличение уровня креатинина в крови как показатель почечной недостаточности.

Эти критерии позволяют не только диагностировать миеломную болезнь с высокой степенью достоверности, но и оценить её активность и агрессивность, что критически важно для определения стратегии лечения.

Симптомы миеломы

Миеломная болезнь характеризуется широким спектром клинических проявлений, обусловленных как непосредственным воздействием аномальных плазматических клеток и вырабатываемых ими белков на организм, так и последствиями вторичных изменений, таких как поражение костей и почечная недостаточность. Симптомы миеломы могут варьироваться от мягких и неспецифичных до тяжелых и жизнеугрожающих, в зависимости от стадии заболевания, степени поражения органов и индивидуальных особенностей каждого пациента.

Основные симптомы и проявления включают:

• Боли в костях и переломы. Они, как правило появляются поздно. Когда уже кости поражены вплоть до надкостницы. Наиболее часто боли локализуются в спине, ребрах и костях таза. Помимо болей, за счет вымывание кальция, кости становятся хрупкими, соответственно, переломы могут возникать даже при минимальных травмах или без видимых причин.
• Анемия. Снижение уровня эритроцитов в крови приводит к утомляемости, слабости и бледности кожных покровов.
• Почечная недостаточность. Накопление парапротеинов в почках может нарушать их функцию, что проявляется уменьшением объема выделяемой мочи, отеками и повышением уровня креатинина в крови.
• Повышенный риск инфекций. Снижение иммунной защиты из-за нарушения функции нормальных плазматических клеток приводит к частым бактериальным и вирусным инфекциям.
• Нарушения свертываемости крови. Миелома, поражая печень, может влиять на процессы свертываемости, повышая риск как кровотечений, так и тромбозов.

Разнообразие симптомов миеломной болезни часто затрудняет раннюю диагностику, поскольку многие из них могут быть ошибочно приписаны более распространенным заболеваниям или изменениям, связанным с возрастом. Своевременное обращения за медицинской помощью и проведения комплексного обследования при появлении указанных симптомов очень важна, так как ранняя диагностика и начало лечения значительно улучшают прогноз и качество жизни пациентов с миеломной болезнью.

Лечение миеломной болезни у молодых

У молодых пациентов с вялотекущей миеломной болезнью иногда принимается решение об отсрочке начала лечения, поскольку такой вариант течения может не представлять непосредственной угрозы для жизни. В этих случаях предпочтение отдаётся наблюдению с регулярным мониторингом состояния здоровья, а агрессивное лечение начать вовремя при активизации болезни.

При активной манифестаций миеломы, она классифицируется по стадиям в зависимости от уровней маркеров в крови и результатах биопсии костного мозга. Лечебная стратегия варьируется в зависимости от стадии и заключается в различных комбинациях лекарственных средств.

Для молодых пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний и в возрасте до 65 лет часто рекомендуется агрессивное лечение, включающее высокодозную химиотерапию и последующую аутологичную трансплантацию стволовых клеток (собственные кроветворные клетки). Этот подход направлен на максимальное уничтожение раковых клеток и восстановление здоровой кроветворной функции.

Пациентам в возрасте от 65 до 70 лет также может быть предложена высокодозная химиотерапия, но обычно она ограничивается одним препаратом — мелфаланом, а не комбинацией нескольких лекарственных средств.

Перед началом интенсивного лечения проводится несколько циклов химиотерапии стандартными дозами для подготовки организма. Затем, с помощью специальных медикаментов, стимулируется производство стволовых клеток костным мозгом, которые забираются и замораживаются для будущего использования. После этого пациент получает высокие дозы химиотерапевтических препаратов, уничтожающих как злокачественные, так и нормальные клетки крови. После этого ранее полученные и сохранённые стволовые клетки возвращаются в организм пациента для восстановления кроветворной системы.

Лечение миеломы у пожилых

Для пожилых пациентов или тех, кто имеет серьёзные сопутствующие заболевания, подход к лечению миеломной болезни адаптируется с учётом их общего состояния здоровья и способности переносить определённые виды терапии.

Лечебный подход может включать менее интенсивную циклическую химиотерапию, применение таргетных препаратов включая ингибиторы протеасом, которые показывают хорошую эффективность и переносимость. Также всегда выполняется поддерживающее лечение, направленное на устранение симптомов и профилактику осложнений, таких как боли в костях, переломы и анемия. В отдельных случаях может быть рекомендована лучевая терапия для облегчения боли или снижения риска переломов, вызванных изолированными опухолевыми очагами в костях.

Выбор метода лечения основывается на комплексной оценке состояния пациента, включая его возраст, стадию заболевания и наличие других сопутствующих заболевании. При этом ключевую роль играют также желания и предпочтения самого пациента относительно предлагаемого лечения.

Прогноз при миеломной болезни

Прогноз при миеломной болезни зависит не только от возраста и физического состояния, но и от ряда специфических факторов, связанных с самой опухолью. Важную роль играет чувствительность опухоли к лекарственной терапии и биологические особенности плазматических клеток. Особенно значимыми являются генетические аномалии, в самих плазматических клетках, которые могут существенно влиять на прогрессирование болезни и её ответ на лечение. Концентрация парапротеинов и степень поражения других органов, в частности развитие почечной недостаточности, являются критическими факторами, влияющими на прогноз. Почечная недостаточность может стать решающим фактором, который ухудшает прогноз даже при наличии других, относительно благоприятных признаков болезни. Таким образом, комплексный анализ всех этих аспектов необходим для оценки перспектив каждого конкретного случая миеломной болезни.

В целом, благодаря прогрессу в области онкогематологии и появлению новых лекарственных средств прогноз для пациентов с миеломной болезнью становится всё более оптимистичным. Однако индивидуальный прогноз остаётся весьма переменным и требует тщательного учёта всех вышеупомянутых факторов. Регулярный мониторинг и адаптация лечебных стратегии в соответствии с текущим состоянием заболевания являются ключевыми аспектами управления миеломной болезнью на всех этапах лечения.

Список литературы:

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М./ Статистика злокачественных новообразований России и странах СНГ 2007 г.//Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009; 20 (3)
2. Kyle RA, Rajkumar SV./ Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma// Leukemia. 2009; 23(1)
3. Durie BGM, Salmon SE. / A clinical staging system for multiple myeloma: Correlation of measure Myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival// Cancer, 1975;36.
4. Facon T, Mary JY, Hulin C et al./ Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone or reduced intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial// Lancet 2007; 370
5. Weber DM, Chen C, Nievisky R et al./ Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America.// N Engl J Med 2007; 357.