Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой В-клеточную лимфоплазмоцитарную лимфому, при которой преимущественно поражается костный мозг, и происходит секреция моноклонального иммуноглобулина М (далее Ig M). Это очень редкая патология и встречается приблизительно с частотой 2-5 случаев на один миллион человек в год. В основном страдают люди старше 60 лет.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Причины возникновения заболевания
Причины возникновения макроглобулинемии Вальдестрема неизвестны. Предполагается влияние нескольких факторов:
- Генетическая природа.
- Нарушение Т-клеточного иммунитета.
- Влияние ионизирующего излучения.
- Влияние вирусов — вирус простого герпеса, ВИЧ, вирус гепатита С.
- Наличие в анамнезе моноклональной гаммапатии неясного генеза.
Классификация болезни и ее диагностика
Специфической классификации макроглобулинемии Вальденстрема нет. Само заболевание характеризуется наличием В-клеточной опухоли (лимфоплазмоцитарной лимфомы). Ее субстратом являются лимфоидные клетки, имеющие плазмоцитарную дифференцировку, или плазматические клетки. Морофологически и иммунофенотипически эти клетки идентичны В-клеточной лимфоме маргинальной зоны. Главным отличием является секреция моноклонального IgM и поражение костного мозга диффузного, нодулярного или интерстициального характера.
При постановке диагноза также имеет значение клиническая картина — слабо выраженная лимфаденопатия на фоне поражения костного мозга и повышенного уровня IgM.
При подозрении на заболевание, пациент проходит комплексное обследование, включающее:
- Сбор анамнеза, особое внимание обращается на наличие подобных заболеваний в семье, а также наличие моноклональной гаммапатии неясного генеза.
- Физикальный осмотр. Проводится обязательная пальпация всех доступных лимфатических коллекторов, а также селезенки и печени. Осматривается полость рта и миндалины.
- Проводятся лабораторные исследования. Помимо рутинных анализов, выполняют определение концентрации В2-микроглобулина, электрофорез сыворотки крови и мочи для определения М-градиента, а также определяют уровень иммуноглобулинов в крови.
- Используются методы медицинской визуализации. С помощью УЗИ обследуют все возможные группы лимфатических узлов. С помощью рентгена определяют состояние костей, проводят КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
- Обязательно проводится аспирация и трепанбиопсия костного мозга с последующим гистологическим, иммуногистохимическим и иммунофенотипическим исследованием.
- По показаниям выполняют исследование на криоглобулины, вязкость крови и осмотр глазного дна.
Симптомы макроглобулинемии
Обычно жалобы носят неспецифический характер:
- Общая слабость.
- Головные боли.
- Эпизоды нарушения сознания.
- Дерматологические проблемы — дерматиты, папулы.
- Повышенная кровоточивость слизистых.
- Нарушение чувствительности в кистях рук и стоп.
- Акроцианоз.
- Диарея.
- Увеличение лимфатических узлов.
Лечение макроглобулинемии Вальденстрема
Пациентам с тлеющей (вялотекущей) формой макроглобулинемии рекомендуется подождать с началом терапии, поскольку его возможности ограничены и есть вероятность получить устойчивость к химиотерапии еще до прогрессирования заболевания.
Показанием к началу терапии являются следующие признаки:
- Упорные лихорадки, снижение веса и ночная потливость.
- Увеличение лимфоузлов более 5 см.
- Синдром гипервязкости крови.
- Увеличение размеров внутренних органов, при котором имеются клинические проявления.
- Периферическая нейропатия.
- Нарушение работы костного мозга, при котором проявляются пенические синдромы — гемоглобин ниже 100г/л, тромбоциты ниже 100*10 9 /л.
- Почечная недостаточность, амилоидоз.
- Повышение уровня Ig M выше 50 г/л.
Лечение первичных больных
Для лечения первичных больных могут применяться несколько схем. Выбор осуществляется на основании клинической картины:
- При наличии синдрома гипервязкости крови, больших лимфоузлов и инфильтрации внутренних органов, необходима быстрая редукция опухоли, поэтому предпочтение отдается протоколам с циклофосфамидом.
- При гипервязкости крови назначают бортезомиб-содержащие протоколы, например, BDR.
- При цитопеническом синдроме лечение проводят по протоколу RDC.
- Также используются схемы R-CHOP, R-CVP и R-CP.
Все эти протоколы содержат в своем составе ритуксимаб, обладающий иммунологической активностью против CD20, который экспрессируется на поверхности лимфомных клеток. Он может использоваться и в монорежимах при благоприятном прогнозе. Однако необходимо учитывать, что он может вызвать резкое повышение уровня IgM. Поэтому всем больным с высокой парапротеинемией (более 50 г/л), криоглобулинемией и синдромом гипервязкости крови до начала химиотерапии проводят плазмоферез, чтобы снизить уровень Ig M. Обычно назначают 2-3 сеанса до снижения исходного уровня на 30-60%.
Поддерживающая терапия
Необходимость в поддерживающей терапии продолжает обсуждаться. Единого мнения по этому вопросу нет. В отдельных крупных медицинских центрах, специализирующихся на лечении лимфом, проводят поддерживающую терапию ритуксимабом. С одной стороны, он позволяет улучшить результаты лечения, увеличить время до прогрессии заболевания и увеличить общую продолжительность жизни. С другой стороны, высока вероятность развития тяжелых инфекционных осложнений, которые могут стоить пациенту жизни. Данное направление продолжает изучаться в проспективных исследованиях, и по его результатам будет принято решение.
Лечение рецидивов
При выборе протокола лечения рецидивов во внимание принимаются следующие факторы:
- Результаты лечения терапией первой линии.
- Длительность ремиссии.
- Общее состояние пациента и его возраст.
- Наличие сопутствующей патологии.
- Наличие осложнений при терапии первой линии.
Если рецидив развился спустя год и более после достижения ремиссии, возможно применение предыдущей схемы лечения. Если лимфома имела рефрактерное течение, или рецидив развился менее, чем через год после достижения ремиссии, применяется другая, более сильная схема терапии первой линии.
Кроме того, высокой эффективностью при рецидивах обладают схемы, включающие флударабин или бортезомиб. Для пациентов с множественными рецидивами должен рассматриваться вопрос о проведении высокодозной полихимиотерапии с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.
Осложнения заболевания
Периферическая нейропатия
Это осложнение встречается у 10-20% больных макроглобулинемией Вальдестрема. Обусловлена она токсическим действием Ig M на миелоассоциированный гликопротеин. Для лечение рекомендуется применять плазмаферез и схемы лечения, включающие ритуксимаб.
Синдром гипервязкости крови
Синдром гипервязкости крови сопровождается спонтанными кровотечениями, нарушением зрения и сознания, вплоть до комы. В рамках лечения применяется плазмаферез. Когда уровень IgM снизится на 30-60%, следует немедленно начинать химиотерапию, поскольку его уровень может вернуться к исходному состоянию.
Трансформация в другие виды лимфомы
Как и все виды индолентных вялотекущих лимфом, макроглобулинемия Вальденстрема может трансформироваться в более агрессивные варианты заболевания.
Прогноз макроглобулинемии Вальдестрема
В среднем пятилетний рубеж переживает от 87 до 36% больных макроглобулинемией Вальдестрема. Все зависит от наличия следующих неблагоприятных факторов:
- Возраст старше 65 лет.
- Уровень гемоглобина менее 115 мг/дл.
- Снижение уровня тромбоцитов ниже 100×10 9 /л.
- Уровень IgM более 70 г/л.
- Уровень В2-микроглобулина выше 3 мг/л.
Следует отметить, что с помощью этих признаков можно прогнозировать течение заболевания, но они не оказывают влияния на выбор тактики лечения.
Профилактика макроглобулинемии
Специфических методов профилактики макроглобулинемии Вальденстрема нет, поскольку неизвестны причины развития патологии. В процессе лечения и после достижения ремиссии пациенты должны находиться под регулярным наблюдением врача онкогематолога. При этом необходимо каждые три месяца проводить анализы для определения уровня М-протеина и иммуноглобулинов. С такой же периодичностью проводят УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также лимфатических узлов. Раз в год выполняют рентген грудной клетки, рентген костей проводят по показаниям.
В «Евроонко» лечением макроглобулинемии Вальденстрема занимаются опытные врачи с использованием современных протоколов лечения. В сложных случаях решение принимается коллегиально консилиумом специалистов с учетом индивидуальных особенностей конкретного клинического случая.
