Инфильтративный рак желудка

Инфильтративный рак желудка представляет собой одну из морфологических форм злокачественных опухолей желудка, для которой характерно инфильтрационное распространение через стенки органа с отсутствием четко очерченных границ новообразования.

Данный вид рака имеет свои особенности:

• Имеет высокую степень злокачественности, что приводит к быстрому росту опухоли и раннему метастазированию.
• Может быть диагностирован у людей в молодом возрасте.
• Наследственная предрасположенность играет значительную роль в его развитии.
• Часто проявляется на начальных стадиях симптомами, связанными с нарушениями пищеварения, такими как диспепсия.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины возникновения

Точные причины развития инфильтративного рака желудка до сих пор не установлены, однако специалисты выделяют ряд факторов риска, которые могут способствовать возникновению этой патологии. Эти факторы аналогичны тем, что ассоциируются с другими формами карцином желудка:

1. Хронический атрофический гастрит. У большинства пациентов, которым был поставлен диагноз рак желудка, ранее диагностировался хронический атрофический гастрит. Важное значение имеет его локализация. При поражении тела желудка риск развития рака увеличивается в 3-5 раз, а при поражении антрального отдела — в 18 раз. Если признаки гастрита обнаруживаются по всей поверхности желудка, вероятность злокачественного перерождения возрастает до 90 раз.
2. Неправильное питание и вредные продукты. Постоянное переедание, чрезмерное употребление копченостей, солений, маринадов, а также продуктов с высоким содержанием жиров животного происхождения (особенно термически обработанных) увеличивают риск развития онкологии.
3. Наследственная предрасположенность. В случае инфильтративного рака желудка наследственный фактор выражен особенно четко по сравнению с другими формами опухолей.
4. Злоупотребление алкоголем и курение. Оба этих фактора значительно повышают вероятность развития злокачественных опухолей желудка.
5. Инфицирование H.pylori. Присутствие бактерии Helicobacter pylori может спровоцировать воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка, что доказано увеличивает риск раковых процессов.

Кто входит в группу риска

К группе повышенного риска развития инфильтративного рака желудка относятся следующие категории пациентов:

1. Люди с хроническим атрофическим гастритом.
2. Пациенты с хроническими язвами желудка.
3. Лица с отягощенной наследственностью.
4. Пациенты, перенесшие операции на желудке.
5. Лица с врожденными и приобретенными иммунодефицитами.
6. Работники вредных производств, где присутствуют асбест, никель, хром и другие вредные вещества.
7. Люди с полипами в желудке.

Для всех этих категорий лиц, рекомендуется регулярно проходить медицинские обследования, включая фиброгастродуоденоскопию с биопсией. Важно своевременно выявлять морфологические изменения в клетках слизистой, которые могут свидетельствовать о наличии предраковых состояний и требовать соответствующего лечения.

Общие клинические проявления

На ранних стадиях инфильтративный рак желудка часто протекает бессимптомно или с минимальными неспецифическими проявлениями, что затрудняет его раннюю диагностику.

Выделяют следующие неспецифические симптомы:

1. Общее ухудшение состояния. Может наблюдаться повышенная утомляемость, необъяснимая слабость, снижение работоспособности.
2. Изменения в настроении. Может появиться апатия, а также утрата интереса к повседневной жизни.
3. Нарушения аппетита. Часто пациенты испытывают отвращение к определённым продуктам, особенно к мясу и рыбе.
4. Чувство дискомфорта в желудке. Появляется ощущение тяжести, переполненности, отрыжка, отсутствие удовлетворения от приёма пищи.
5. Боли в эпигастрии. На начальных стадиях боль может отсутствовать, но при распространении процесса, или прорастании, боли становятся более интенсивными.

На более поздних стадиях, когда опухоль прогрессирует, клиническая картина становится более ярко выраженной. Появляются следующие симптомы:

• Боли в желудке. В 70% случаев пациенты жалуются на постоянные боли, которые могут усиливаться после приема пищи.
• Анорексия. Постепенно снижается аппетит, что сопровождается потерей массы тела.
• Анемия. Сопровождается бледностью кожи, общей слабостью.
• Раннее насыщение. Пациент испытывает чувство сытости после небольшого объема пищи, что связано с нарушением растяжимости стенок желудка.
• Тошнота и рвота. Опухоль может нарушать моторику желудка либо закрывать просвет, препятствуя нормальному прохождению пищи. В таких случаях возникает тошнота, иногда сопровождаемая рвотой.
• Повышение аппетита. Этот симптом встречается крайне редко и характерен для опухолей в области привратника, когда желудок быстро опустошается от пищи, не вызывая чувства насыщения.

Формы патологии

Инфильтративный рак желудка может проявляться в нескольких формах, каждая из которых имеет свои особенности развития и клинические проявления:

1. Диффузно-инфильтративная форма. При этой форме опухоль поражает всю толщину стенки желудка, распространяясь на значительную его часть. Характерно наличие диффузной воспалительной реакции тканей. Такой тип опухоли сложно поддается визуализации, поскольку она распространяется вглубь стенок органа, не образуя четко очерченных границ.
2. Инфильтративно-язвенная форма. Для этой формы характерно появление язв на поверхности инфильтративной опухоли, которая не имеет чётких границ. Постепенное изъязвление может сопровождаться развитием некротических процессов и воспалительных реакций в окружающих тканях.

Стадии заболевания

Инфильтративный рак желудка, как и другие формы злокачественных новообразований, классифицируется по стадиям в зависимости от глубины поражения тканей, распространения опухоли и наличия метастазов. Выделяют четыре основные стадии заболевания:

• 0 стадия (рак in situ). На этом этапе злокачественные клетки находятся только в слизистом слое стенки желудка или наблюдается выраженная дисплазия слизистой. Опухоль ещё не прорастает в соседние ткани и не даёт метастазов. Этот этап также называют предраковым, поскольку морфологические изменения уже выражены, но рак ещё не начал активно развиваться.
• 1 стадия. Опухоль начинает проникать в слизистый и подслизистый слои стенки. Могут обнаруживаться метастазы в 1-2 близлежащих лимфатических узлах. Также возможен вариант, когда опухоль прорастает в мышечный слой стенки желудка, но при этом не даёт метастазов.
• 2 стадия. Опухоль распространяется через всю толщу стенки желудка, доходя до серозной оболочки или даже прорастая в близлежащие ткани. Поражаются более 7 лимфатических узлов.
• 3 стадия. На этом этапе опухоль прорастает за пределы желудка, поражая соседние органы, такие как селезёнка, печень, толстый кишечник или диафрагма. Метастазы обнаруживаются в 10-15 лимфатических узлах, что свидетельствует о значительном прогрессировании заболевания.
• 4 стадия. Это терминальная стадия, на которой появляются отдалённые метастазы в других органах и лимфатических узлах. Чаще всего метастазы возникают в печени, лёгких, костях и брюшной полости. В этот период наблюдаются серьёзные воспалительные и некротические процессы, которые усугубляют состояние пациента.

Диагностика

Ранняя диагностика инфильтративного рака желудка часто представляет собой значительную проблему. Опухоль, обладая эндофитным типом роста, проникает вглубь стенки желудка, не вызывая заметных изменений на поверхности слизистой оболочки. Это делает её труднодоступной для визуального обнаружения при стандартной эндоскопии.

Для точной диагностики инфильтративного рака желудка используют несколько методов исследования:

1. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Этот метод позволяет провести детальный осмотр слизистой оболочки желудка с увеличением и взять биопсию из подозрительных участков. Однако, при инфильтративной форме рака, ФГДС иногда оказывается малоинформативным, имея чувствительность около 65%. Обычно опухоль выявляют на основании косвенных признаков.
2. Рентгенография желудка с контрастированием. Поскольку инфильтративный рак растет эндофитно, он поражает стенку желудка, вызывая её утолщение, уменьшение объёма органа и нарушение его перистальтики. Эти изменения чётко выявляются при рентгенологическом исследовании с контрастом. Метод позволяет обнаружить опухоль в 90% случаев, но малоэффективен на начальных стадиях.
3. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. С помощью ультразвукового исследования можно оценить степень распространения опухоли за пределы желудка, а также выявить увеличение лимфоузлов в брюшной полости и малом тазу.

После установления диагноза необходимо провести углубленное обследование для определения стадии заболевания и выбора наиболее эффективной схемы лечения. Для этого используются следующие процедуры:

1. Анализы на онкомаркеры (РЭА, СА 19-9, СА 72-4). Эти маркеры не всегда являются показательными на ранних стадиях рака желудка и могут оставаться в пределах нормы даже при развитии болезни до третьей стадии. Однако, при значительном превышении их уровня, онкомаркеры могут использоваться для контроля эффективности лечения и раннего выявления рецидива.
2. Компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с внутривенным контрастированием. Эти методы являются альтернативой УЗИ и широко применяются для определения стадии заболевания в экономически развитых странах. КТ и МРТ позволяют выявить метастазы в органах брюшной полости, малом тазу и забрюшинном пространстве.
3. Гинекологический осмотр у женщин и ректальное пальцевое исследование у мужчин. Эти обследования необходимы для выявления метастазов рака желудка в яичники (метастазы Крукенберга) или в параректальные лимфатические узлы (метастазы Шницлера).
4. Рентгенография грудной клетки. Этот метод используется для выявления метастазов в лёгких, лёгочных лимфоузлах и плевре.

Дополнительно, по индивидуальным показаниям, диагностика может включать следующие методы:

• Эндосонография (чреспищеводное УЗИ). Этот метод используется при планировании хирургического лечения для уточнения распространённости опухоли на пищевод и диафрагму, позволяя чётко определять границы опухоли и объём необходимой операции.
• УЗИ и биопсия лимфоузлов (шейных, надключичных, подмышечных).
• Колоноскопия.
• ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография).
• Остеосцинтиграфия. Используется для выявления метастазов в костной ткани.
• Биопсия костного мозга. Проводится при подозрении на метастазы в костный мозг.
• Диагностическая лапароскопия. Она обязательна при тотальном или субтотальном поражении желудка опухолью и при прорастании рака за пределы серозной оболочки.

Способы лечения

Основным и наиболее эффективным методом лечения инфильтративного рака желудка является хирургическое вмешательство. В случае распространённых форм опухоли, операцию часто дополняют химиотерапией. Если хирургическое лечение невозможно, прибегают исключительно к химиотерапии.

Хирургия

При хирургическом лечении инфильтративного рака желудка применяются следующие типы операций:

1. Гастрэктомия. Полное удаление желудка.
2. Субтотальная резекция желудка. Частичное удаление желудка.

Во время операции поражённый участок или весь желудок удаляется вместе с прилегающими тканями, включая большой и малый сальник, жировую клетчатку и регионарные лимфатические узлы первого и второго порядка. Пересечение тканей производится на расстоянии не менее 7 см от края опухоли, что необходимо для радикального удаления новообразования. Для подтверждения успешности операции удалённый материал немедленно исследуют на наличие опухолевых клеток в зонах отсечения.

Если опухоль распространилась на соседние органы, объём операции может быть расширен за счёт резекции поражённых тканей.

Химиотерапия

Химиотерапия может быть частью комбинированного лечения инфильтративного рака желудка, сочетаясь с хирургическим вмешательством, или применяться как самостоятельный метод при нерезектабельных опухолях.

В комбинированной терапии используются следующие виды химиотерапии:

1. Периоперационная химиотерапия. Этот метод предполагает проведение трёх циклов химиотерапии в течение 8-9 недель до хирургической операции. Затем проводится диагностическое обследование, и если признаки нерезектабельности отсутствуют, выполняется операция. После неё назначаются ещё три цикла химиотерапии. Используемые схемы включают CF (цисплатин и фторурацил) и ECF (эпирубицин, цисплатин и фторурацил). Такой подход доказано позволяет увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость и в целом продлить жизнь пациентам с распространённой формой рака желудка.
2. Адъювантная химиотерапия. Её назначают через 4-6 недель после операции, при отсутствии осложнений. Обычно применяются пероральные формы фторпиримидина в течение 12 месяцев или схема XELOX (CAPOX) на 6 месяцев. При положительном статусе HER-2 опухоли возможно дополнение терапии трастузумабом.

Для пациентов с нерезектабельными опухолями, химиотерапия является основным методом лечения. В таких случаях назначаются схемы, включающие препараты платины и фторпиримидины. Трёхкомпонентные схемы, дополненные доцетакселом, могут улучшить общую выживаемость, но они более токсичны и поэтому назначаются только пациентам с хорошей переносимостью лечения. Если у пациента диагностированы метастазы в кости, могут применяться бисфосфонаты, такие как золедроновая кислота.

Первичная линия химиотерапии проводится на протяжении 18 недель, затем за пациентом наблюдают до появления признаков прогрессирования заболевания. Если прогрессирование происходит в течение трёх месяцев после завершения первичной линии, назначаются препараты второй линии (таксаны). Если рецидив происходит позднее шести месяцев, возможно повторное использование препаратов первой линии. При положительном HER-2 статусе лечение дополняется таргетными препаратами.

У пожилых и ослабленных пациентов с сопутствующими заболеваниями назначаются более щадящие схемы лечения. При улучшении состояния возможно использование режима XELOX. Пациентам в тяжёлом состоянии показано симптоматическое лечение.

Лучевая терапия

Лучевая терапия не применяется как самостоятельный метод лечения инфильтративного рака желудка. Ранее в США стандартом лечения местнораспространённых форм заболевания считалась адъювантная химиолучевая терапия. Однако проспективные исследования показали, что такая стратегия не улучшает прогноз пациентов, а лечение сопровождается большей токсичностью по сравнению с адъювантной химиотерапией. В результате, такой подход больше не рекомендуется.

На сегодняшний день основная роль лучевой терапии заключается в её паллиативном применении для облегчения симптомов заболевания. Например, её используют для уменьшения болевого синдрома у пациентов с метастазами в кости.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение показано следующим категориям пациентов:

1. Больным на 4 стадии заболевания.
2. Пациентам с местнораспространёнными нерезектабельными формами рака.
3. Пациентам с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, из-за которых невозможно провести операцию или химиотерапию.

Основная цель симптоматического лечения — облегчение состояния пациента и борьба с осложнениями, вызванными заболеванием:

• Устранение кровотечений. Опухоли желудка часто сопровождаются обильными кровотечениями, что проявляется рвотой с кровью (или так называемой "кофейной гущей") и меленой (чёрным стулом). Для остановки кровотечения могут применяться эндоскопические методы, такие как коагуляция или наложение клипс.
• Лечение опухолевого стеноза. При сужении просвета желудка из-за опухоли используются различные методы восстановления проходимости: от стентирования до наложения обходных анастомозов и установки гастростомы ниже места поражения.
• Обезболивание. Для контроля боли применяются медикаменты, регионарная анестезия и лучевая терапия.
• Лечение асцита. При скоплении жидкости в брюшной полости используются такие методы, как внутрибрюшная химиотерапия, лапароцентез (удаление жидкости с помощью иглы) и установка постоянных дренажей.

Прогноз

Инфильтративный рак желудка является одной из наиболее агрессивных форм злокачественных опухолей. Его особенностью является быстрое прогрессирование и раннее метастазирование, что делает его крайне трудным для ранней диагностики. В большинстве случаев заболевание выявляется на поздних стадиях, что значительно ухудшает прогноз.

По сравнению с другими формами рака желудка, инфильтративный рак имеет более неблагоприятный прогноз, так как его агрессивное течение приводит к ограниченным возможностям эффективного лечения и снижает шансы на полное выздоровление.

Меры профилактики

Профилактика инфильтративного рака желудка включает в себя те же меры, что и для других злокачественных новообразований желудка. Основными рекомендациями являются:

1. Правильное питание. Важно недопускать переедание и следить за сбалансированностью рациона, обогащая его достаточным количеством пищевых волокон, витаминов и минералов. Отказ от чрезмерно жирных, солёных и копчёных блюд также значительно снизить риск возникновения рака.
2. Отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Эти вредные привычки являются значимыми факторами риска для развития злокачественных новообразований желудка.
3. Использование средств индивидуальной защиты на вредных производствах. Работники, подвергающиеся воздействию опасных веществ (например, в производстве асбеста, хрома и никеля), должны применять средства защиты для минимизации риска воздействия канцерогенов.
4. Регулярное обследование лиц из группы риска. Люди с отягощённой наследственностью, хроническими заболеваниями желудка (гастрит, язва) и другими предрасполагающими факторами должны регулярно проходить фиброгастродуоденоскопию, для раннего выявления морфологических изменений и инфекции H. pylori.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации, Рак желудка. РФ, 2022г.
2. Болотина, Е. В. (2023). Рентгено-эндоскопические сопоставления при уточнении формы роста рака желудка. Бюллетень медицинских интернет-конференций, 3 (2), 202.
3. Гусейнов А.З., Истомин Д.А., Гусейнов Т.А. "Объем оперативных вмешательств при раке желудка: современные тенденции" Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание, н. 1, 2013, стр. 165.