Свищ

Свищ – это достаточно коварная патология. Он всегда появляется внезапно, даже если послеоперационная рана зажила или воспалительный процесс полностью купирован. При этом предсказать появление свища невозможно. Он практически всегда сопровождается определенными симптомами. Однако они неспецифичны и не позволяют заподозрить именно этот процесс.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Что такое свищ?

Свищ – это патологический процесс, при котором формируется соустье между полыми органами мочеполовой системы и/или желудочно-кишечного тракта. Также он может представлять собой извитой ход, который проходит через мягкие ткани и выходит наружу. Иногда свищ еще называют фистулой. Последний термин имеет более широкое значение. Фистула может иметь как естественное, так и искусственное происхождение. Например, часто приходится формировать соустье между веной и артерией у пациентов, которые проходят гемодиализ. В этом случае фистулу нельзя назвать свищом, так как она сформирована «вручную». Истинный свищ всегда развивается самостоятельно. При этом он имеет начало, которое располагается в первичном очаге воспаления, например, в незаживающей ране, и наружное отверстие. Последнее может открываться на кожу или в другой орган. В некоторых случаях свищ не имеет выходного отверстия и заканчивается в мягких тканях с образованием гнойных кистозных полостей.

Виды свищей

Разделение свищей на различные виды проводится по разным параметрам. При этом существуют определенные особенности при классификации свищей разных органов. При наличии внутреннего и наружного отверстия свищ называется полным. Если же имеется только внутреннее отверстие, которое слепо заканчивается в мягких тканей, то свищ называется неполным. По количеству ходов выделяют следующие виды:

• Простые (одноканальные).
• Сложные (многоканальные).
• Разветвленные (непрямые).
• Неразветвленные (прямые).

Также свищи могут быть внутренними и наружными. В первом случае соединяются внутренние органы, а во втором – свищ открывается в коже. По характеру течения свищи могут быть первичными (выявлен впервые) и рецидивирующими (периодически открываются старые ходы или появляются новые). Еще один пункт в классификации – наличие осложнений. Соответственно, выделяют неосложненные (без признаков инфекции) и осложненные свищи (имеется сопутствующий инфекционный процесс).

Название свища зависит от органов, которые он соединяет. Например, при формировании соустья между прямой кишкой и влагалищем говорят о ректовагинальном свище. Изолированные свищи называют тем органом, который дал ему начало, например, вагинальный свищ.

Причины появления свищей

Как правило, свищ является следствием воспаления, которое имеет осложненное течение. Обычно такое течение характерно для острого панкреатита, парапроктита, болезни Крона и остеомиелита. Вторая по частоте причина появления свищей – деструктивные процессы различного генеза. Это могут быть пролежни стенки желчного пузыря вследствие давления на нее крупного камня, прободение язвы желудка в поджелудочную железу.

Некоторые ученые полагают, что свищи прямой кишки могут быть следствием часто использования ректальных свечей, в состав которых входят нестероидные противовоспалительные средства. В этом случае в стенке прямой кишки развиваются ишемические изменения, которые в конечном итоге приводят к нарушению ее целостности.

Одной из самых главных причин появления свищей являются травмы. Это могут быть:

• Операционные травмы. Хирург может случайно повредить ткани и даже не заметить этого – для формирования свища достаточно микроскопического повреждения. Также появление свища может быть отсроченным. В этом случае он появляется на месте отторжения шовного материала, скобок степлера и других материалов, которые применяются в хирургии. Также свищ может появиться при вскрытии гнойного парапроктита. В этом случае обычно не идет речь о ошибках хирурга. Данные ситуации связаны с особенностями анатомии, а именно, плохом кровоснабжении окружающей прямую кишку жировой клетчатки, отсутствием стерильности, плохими условиями для заживления послеоперационной раны.
• Родовые травмы. Являются самой частой причиной влагалищных свищей у женщин. Травма может быть получена в результате неправильного оказания акушерской помощи или при не замеченных повреждениях тканей при проведении осмотра после родов.
• Проведение лучевой терапии. Наиболее неблагоприятное сочетание одновременное облучение прямой кишки, шейки или тела матки. Свищи появляются в результате нарушения питания тканей и обильного наличия микрофлоры, которая в норме присутствует во влагалище и прямой кишке.
• Кисты некоторых органов. Например, кисты поджелудочной железы содержат агрессивный панкреатический сок, который расплавляет ткани и формирует ходы в грудную полость. Также свищи могут появляться после дренирования кист с помощью пункции.

Если говорить в общих чертах, то у каждого свища имеются свои причины появления и дополнительные неблагоприятные условия, которые мешают его заживлению.

Симптомы появления

Отследить процесс образования свища очень сложно, так как он может длится от нескольких дней до нескольких месяцев. Начальные симптомы обычно всегда связаны с причиной, которая привела к появлению свища, то есть с местным воспалительным процессом. Постепенно на месте очага воспаления образуется гнойное расплавление тканей, что приводит к появлению таких симптомов, как боль, интоксикация и повышение температуры тела. Боль может иметь разную степень выраженности, от незначительного дискомфорта до невыносимых болезненных ощущений. При этом опухолевые свищи не сопровождаются болью, так как они формируются в распадающихся тканях.

Вне периода обострения воспалительного процесса свищ можно прощупать под кожей. По своей структуре он напоминает плотный тяж. Это связано с рубцовыми изменениями мягких тканей, разветвлением ходов и инфильтрацией, которая является следствием воспаления.

У уже сформированного свища имеется входное и иногда выходное отверстие, из которого может отделяться гной, желчь и другие жидкости. Характер отделяемого будет зависеть от того, где свищ берет свое начало. Например, если свищевой ход соединяет мочевой пузырь и кишечник, то у пациента может выделяться моча из ануса. Если свищ берет свое начало из очага распада злокачественного новообразования, то у него будет отделяемое с очень неприятным запахом.

Если свищ открывается на поверхность кожи, то в месте его выхода может появляться раздражение или воспаление. Если же инфекционный процесс активизируется, то развиваются общие симптомы в виде лихорадки, потливости, интоксикации, учащения дыхания и сердцебиения.

Методы диагностики

Выявить уже сформированный простой одноканальный свищ очень просто. Для этого достаточно прощупать его в мягких тканях. В некоторых случаях при надавливании на свищевой ход из него может выделяться различное содержимое. Также диагностика подразумевает исследование всех наружных ходов с помощью зонда. Это позволяет выявить локализацию ходов. Зонд вводится со стороны кожи и затем аккуратно продвигается до упора. Если таким способом исследуется свищ прямой кишки, то его продвижение контролируется пальцем.

На следующем этапе диагностики может выполняться проба с красителем. Его вводят с помощью шприца в свищевой ход. В случае прямокишечного свища предварительно в прямую кишку вводится ватный тампон, на котором краска оставляет отметку. Таким образом определяют точное расположение внутреннего отверстия свища. Также можно контролировать выделение красителя с помощью эндоскопических методов диагностики (аноскопия, ректоскопия, цистоскопия, кольпоскопия и т.д.). Данные исследования позволяют получить важную информацию, поэтому их часто проводят как при диагностике, так и при лечении свищей.

Еще одним методом обследования является рентгенодиагностика (фистулография). В этом случае пациенту делают несколько рентгеновских снимков после заполнения свищевого хода контрастным веществом. Фистулографию проводят только при простых и коротких прямокишечных свищах вне периода воспаления.

Также могут быть назначены другие методы визуализации – УЗИ, МРТ и КТ. Они обладают хорошей информативностью и часто позволяют выявить причину появления свища и определить его строение.

С целью определения общего состояния здоровья пациента в план обследования включаются стандартные лабораторные анализы – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, бактериологический посев отделяемого из свища.

Способы лечения свищей

Самостоятельное закрытие свища возможно в очень редких случаях. Для этого нужно создать благоприятные условия, например, ограничить прохождение каловых масс по прямой кишке с помощью очистительных клизм. В реальности сделать это практически невозможно, поэтому консервативное лечение в большинстве случаев неэффективно. Поэтому ведущим методом лечения остается радикальное удаление свищевого хода хирургическим способом с последующей реконструкцией тканей.

Однако и операции по удалению свищей не всегда отказываются эффективны, несмотря на их техническую простоту и наличия различных хирургических модификаций. Сложнее всего лечить кишечные и мочевые свищи, так как в них обитает естественная микрофлора. В таких случаях хирургу приходится формировать временную стому, с которой пациенту предстоит жить несколько месяцев.

Иногда оказываются эффективными более простые методы в виде выскабливания ходов с последующим их склерозированием, склеиванием фибриновым клеем, введением тампонов из биоматериалов.

Роль антибиотикотерапии в лечении свищей все еще остается невыясненной. Это связано с тем, что антибактериальные препараты не могут проникнуть в место своего действия из-за выраженных рубцовых изменений. Поэтому такую терапию применяют лишь в некоторых случаях. Например, антибиотики хорошо себя показывают при лечении свищевых ходов на фоне болезни Крона.

Послеоперационное восстановление

После проведения операции по удалению свищей пациент должен оставаться в клинике в течение нескольких суток под наблюдением медицинского персонала. В течение этого времени контролем над периодом восстановления полностью занимается врач. Пациенту проводят обработку послеоперационной раны, рассказывают, как правильно ухаживать за стомой, назначают все необходимые лекарственные препараты. Перед выпиской врач составляет подробный список рекомендаций, которых нужно придерживаться в домашних условиях. Точный план восстановления всегда подбирается индивидуально и зависит от вида свища, а также от особенностей проведенного хирургического вмешательства.

Профилактика свищей

Все всегда врач может предупредить развитие того или иного заболевания. Свищи не являются исключением из этого правила, особенно если они возникают на фоне гнойного парапроктита. В этом случае профилактика будет сводиться к предупреждению развития гнойного парапроктита за счет лечения геморроя и анальной трещины.

Точно так же невозможно предупредить осложненное течение родов. Однако профессиональная и своевременная акушерская помощь и внимательный осмотр после родов являются вполне доступной профилактической мерой.

Если говорить о свищах, которые появляются после проведения лучевой терапии, то их профилактика связана с отказом от высоких ионизирующего излучения и изменения самого подхода к лечению злокачественных новообразований половых органов.

Также очень важно правильно выбирать методы хирургического лечения при различных заболеваниях внутренних органов в внимательно следить за течением послеоперационного периода.

Список литературы:

1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. /Справочник по колопроктологии// -М.: Литтерра; 2012.
2. Becker A., Koltun L., Sayfan J. /Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula// Colorectal Dis.; 2006; 8.
3. Gaertner W.B., Hagerman G.F., Finne C.O., et al. /Fistula-associated anal adenocarcinoma: good results with aggressive therapy// Dis Colon Rectum; 2008; 51.
4. Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. /Complex obstetric fistulas // Int. J. Gynaecol. Obstet.; 2007; Vol. 99; Suppl. 1.
5. Ommer A., Herold A., Berg E. / S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M. Crohn) // Coloproctology; 2012; Vol. 34.
6. Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. / Which method is best for imaging of perianal fistula?// Abdom Imaging.; 2008; 33.
7. Zoulek E., Karp D.R., Davila G.W./ Rectovaginal fistula as a complication to a Bartholin gland excision // Obstet. Gynecol.; 2011; Vol. 118; N 2.