Сепсис

Сепсис представляет собой наиболее тяжелую форму инфекционного процесса, при которой происходит поражение всего организма. Сепсис определяется как опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции организма в ответ на инфекцию. Характерными признаками сепсиса являются синдром интоксикации, нарушение кровесвертывающей системы и полиорганная недостаточность.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины сепсиса

Сепсис вызывается различными микроорганизмами, включая бактерии, вирусы (в том числе сезонные вирусы гриппа), грибы и паразиты, что является широко известным фактом в области эпидемиологии. Чаще инфекция проникает в организм извне. В других случаях, таких как наличие иммунодефицитов, сепсис может быть вызван естественной, условно-патогенной флорой, которая живет в организме каждого человека. ^[1]

Однако простая инфекция далеко не всегда трансформируется в сепсис. Для этого нужно воздействие определенных факторов, которые приводят к общему распространению инфекции и патологическому ответу организма. Риск сепсиса возрастает в следующих ситуациях:

• Возраст пациента старше 75 лет.
• Состояние после операций или инвазивных процедур.
• Состояния после тяжелых травм и ожогов.
• Иммунодефициты, такие как СПИД, онкопатология, химиотерапевтическое лечение, состояния на фоне иммуносупрессивной терапии (она необходима всем пациентам после трансплантации органов) и высокие дозы глюкокортикостероидов.
• Продолжительное пребывание в стационаре.
• Наличие катетеров, канюль, зондов и других инвазивных устройств.
• Беременность и роды.
• Присутствие химической зависимости, такой как алкоголизм или наркомания.
• Хронические заболевания, приводящие к стойкой недостаточности пораженных органов.

Типы сепсиса

В зависимости от местоположения первичного инфекционного очага сепсис может быть первичным и вторичным. При первичном сепсисе не удается установить место первоначального очага, в то время как при вторичном он присутствует. В зависимости от его расположения, различают следующие виды заболевания:

• Чрескожный. В этом случае первичный очаг располагается на коже и может включать в себя раны, ожоги и др.
• Одонтогенный. Возникает из-за кариеса, пульпита, периодонтита, остеомиелита и других стоматологических заболеваний.
• Отогенный. Изначально процесс локализуется в ухе, чаще всего он представлен с гнойным отитом.
• Гинекологический. Источником сепсиса являются инфекционно-воспалительные заболевания половых органов женщины.
• Хирургический. Развивается как инфекционное осложнение хирургической патологии, операции или проведения инвазивных вмешательств. ^[2-4]

Симптомы

Выявление первых признаков сепсиса представляет собой сложную задачу, даже для опытных специалистов. Это обусловлено следующими факторами:

• Сепсис развивается на фоне уже существующего заболевания.
• Его симптоматика может быть самой разнообразной.
• Если есть иммунодефицит, симптомы могут быть стертыми или размытыми.

Тем не менее, есть ряд признаков, по которым врач может заподозрить начало патологии. К ним относятся:

• Стойкое повышение температуры выше 38 градусов или стойкое ее снижение ниже 36 градусов.
• Снижение артериального давления ниже нормальных значений.
• Учащенное сердцебиение, повышение пульса.
• Повышение частоты дыхательных движений (одышка).
• Снижение объема выделяемой мочи.
• Общая слабость и изнурение.
• Спутанность сознания или необъяснимое изменение поведения.

Очень внимательно нужно следить за перечисленными симптомами у хронических больных, у пациентов со сниженным уровнем лейкоцитов, у онкопациентов, а также у лиц в состоянии после травм или операций. При проявлении хотя бы 2-3 из этих симптомов, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Диагностика

Своевременное выявление сепсиса играет ключевую роль в успешном выздоровлении пациента. Чем раньше начнется лечение, тем выше вероятность положительного результата. Диагноз ставится на основе осмотра и лабораторно-инструментального исследования.

Критериями диагностики являются:

• Температура тела выше 38 или менее 36 градусов.
• Частота сердечных сокращений больше 90 или превышающая возрастную норму.
• Учащенное дыхание — 20 раз в минуту и больше.
• Появление отеков.
• Спутанность сознания.
• Гипергликемия выше 7,7 мкмоль/л при условии, что у пациента не было диабета.
• Снижение давления, либо ниже 90 мм рт.ст. у пациентов без гипертонии, либо снижение на 40 мм рт. ст. от привычных цифр у гипертоников. ^[5,6]

Лабораторная диагностика включает проведение общего анализа крови с формулой и определением уровня тромбоцитов. В пользу сепсиса говорит высокий лейкоцитоз 12*109/л и более или, наоборот, лейкопения, когда лейкоциты снижаются до 4*109/л и ниже. Также характерна тромбоцитопения, а в формуле крови обнаруживаются незрелые формы гранулоцитов, вплоть до промиелоцитов.

В биохимическом анализе может обнаруживаться повышение уровня С-реактивного белка, креатинина, билирубина. Однако эти маркеры неспецифичны и часто наблюдаются при других патологиях. На сегодняшний день основными маркерами сепсиса являются прокальцитонин, пресепсин, СРБ. Эти лабораторные показатели используются для установления диагноза и отслеживания динамики заболевания.

Бакпосев представляет собой важное, но не обязательное подтверждение сепсиса. Дело в том, что не всегда сепсис вызывается бактериальной инфекцией. Но даже если возбудитель гипотетически можно выделить на питательной среде, использование даже самых современных и эффективных систем позволяет идентифицировать возбудителя менее, чем в 50% случаев. Поэтому если бакпосев отрицательный а клинические симптомы есть, сепсис исключить нельзя. И, наоборот, положительный бакпосев при отсутствии симптомов может указывать на транзиторную бактериемию или вирусемию, но не обязательно на сепсис.

Тем не менее, бакпосевы и другие методы биологической идентификации возбудителя должны проводиться всегда по следующим причинам:

• Возможность идентификации возбудителя.
• Выбор или коррекция антибиотикотерапии.
• Мониторинг эффективности лечения.
• В определенных случаях выявление источника инфекции, такого как катетер-связанная инфекция, эндокардит и другие.

Этапы прогрессирования сепсиса

Эволюция и ход септического процесса являются уникальными для каждого случая и зависят как от патогенного агента, так и от состояния больного. Тем не менее, выделяют следующие стадии прогрессирования сепсиса:

• Фаза стресса. В ответ на вторжение инфекционного агента активируются защитные механизмы, в том числе происходит активация гипофизарно-адреналовой системы.
• Катаболическая фаза. Состояние больного ухудшается. Характерен усиленный метаболизм белков, жиров и углеводов, с извлечением их из "депо". Также возникают нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
• Анаболическая фаза. Организм начинает потихоньку восстанавливаться. В первую очередь, начинают отстраиваться структурные белки.
• Реабилитационная фаза. Восстановление продолжается, но в некоторых случаях полная реабилитация может быть невозможна.

Продолжительность септического состояния индивидуальная для каждого больного. У некоторых с ним удается справиться на 3-4 недели, у других он может протекать годами, с волнами обострения.

Также при диагностики сепсиса уделяют внимание его клиническим формам. Здесь может быть несколько разновидностей.

Токсико-резорбтивная лихорадка

Это состояние возникает, когда токсины от бактерий и продуктов распада тканей начинают всасываться в кровь. Чаще всего оно возникает при инфицировании ран, катетеров, инфекционных осложнений послеоперационного периода и др. Симптоматика аналогична общей инфекции - лихорадка, классические изменения в анализах (лейкоцитоз, протеинурия). Если очаг инфекции ликвидировать, состояние пациента приходит в норму.

Септицемия

Септицемия — это отдельная форма сепсиса, когда отмечается сильная интоксикация, гиперреактивность организма и быстрое нарастание симптоматики. Очаги инфекции могут отсутствовать или быть выраженными минимально. Такая форма течения патологии больше характерна для новорожденных и маленьких детей. Клиническая картина включает в себя:

• Желтуху — пожелтение кожи и белков глаз. Желтуха гемолитическая, т. е. развивается из-за активного распада эритроцитов.
• Сыпь, начинающаяся с мелких розовых точек и прогрессирующая до бледно-розовых или пурпурных пятен, иногда с образованием пузырей или язв.
• Геморрагический синдром с кровоизлияниями во внутренние органы.

Септикопиемия

Септикопиемия — эта форма характеризуется тем, что возникают метастазы гнойных очагов в другие органы и ткани из-за разноса инфекции с током крови. Все это происходит на фоне выраженного интоксикационного синдрома. Обычно первые очаги обнаруживаются в легких и затем распространяются на другие органы – печень, менингеальные оболочки, околосуставные сумки, может пострадать и сердце. Эти метастатические абсцессы могут вызывать различные осложнения, такие как эмпиема плевры, флегмона, перитонит и другие.

Клинические стадии сепсиса

Определение стадии сепсиса играет ключевую роль при выборе тактики ведения пациента. Существуют следующие этапы стадирования:

• Сепсис. Диагностируется при внутренней температуре тела выше 38 градусов или ниже 36 градусов, частоте сердечных сокращений 90 и более в минуту, частоте дыхания 20 и более в минуту, либо уровне углекислого газа в крови (PaCO2) ниже 32 мм рт. ст. Сопровождается повышением уровня лейкоцитов в крови свыше 12000/мкл или уменьшением до ≤4000/мкл, а также наличием более 10% незрелых форм.
• Тяжелый сепсис. Комбинируется с острой органной дисфункцией.
• Септический шок. Диагностируется при стойкой гипотензии или гипоперфузии тканей, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
• Синдром полиорганной дисфункции. Состояние, при котором проявляется органная дисфункция, и гомеостаз не поддерживается без медикаментозного вмешательства.

Лечение сепсиса

Лечение основано на следующих принципах:

1. Устранение первичного очага. Для этого проводится хирургическое вмешательство и/или адекватная антибактериальная терапия. Антимикробная терапия должна быть своевременной и адекватной, должна охватывать весь спектр возможных возбудителей. ^[7]

2. Обеспечение насыщения тканей кислородом. Включает гемодинамическую и респираторную поддержку для устранения гипоксии.

3. Коррекция метаболических нарушений. Включает поступление необходимых питательных веществ, контроль гликемии и снятие интоксикации. ^[8-10]

Лечение сепсиса с использованием селективной сорбции на колонках TORAYMYXIN доказало свою эффективность и безопасность в ходе многочисленных клинических исследований, помогая более чем 200 тысячам пациентов с тяжелыми формами сепсиса. ^[11,12]

Осложнения сепсиса

Осложнения при сепсисе могут оказать серьезное воздействие на различные системы организма:

• Дыхательная система. Нарушение дыхания усиливает аэрогематический барьер, что приводит к выпоту жидкости в альвеолы. Это дополнительно ухудшает газообмен, может вызвать шоковое легкое и респираторный дистресс-синдром, особенно при усталости дыхательных мышц.
• Почки. Фильтрация почек снижается из-за повреждения канальцев, вызванного падением давления. Это приводит к нарушению образования мочи, появлению в ней белка и азота.
• Свертывание крови. Падение уровня тромбоцитов и развитие ДВС-синдрома приводят к нарушению свертывания крови. Это опасное состояние, при котором сперва образуются тромбы в кровеносных сосудах, а затем возникают массовые кровотечения из-за дефицита факторов свертывания, которые уже были потрачены на предыдущие тромбы.
• Неврологические осложнения. Продолжительный сепсис может вызвать полинейропатию, приводящую к ослаблению дыхательной мускулатуры и потере способности к самостоятельному дыханию.
• Септический шок. Самая тяжелая форма сепсиса сопровождается стойкой гипотонией. Даже при инфузионной терапии и вазопрессорах трудно восстановить нормальное давление из-за выпота жидкости из сосудов и дегидратации. Состояние настолько серьезное, что может привести к полиорганной недостаточности и смерти пациента. ^[13]

Прогноз

Прогноз при сепсисе зависит от этиологической микрофлоры, общего состояния пациента в начале болезни и своевременности лечения. У людей старшего возраста и ослабленных пациентов с сопутствующими заболеваниями прогноз обычно менее благоприятен. В крупных клиниках летальность при сепсисе составляет примерно 30-40%, а при септическом шоке, согласно некоторым данным, может достигать 90%.

Список литературы:

1. Венгеров Ю. Я., Нагибина М. В., Угринова А. П., Сафонова А. П., Матосова С. В., Свистунова Т. С., Шипулина О. Ю., Коваленко Т.М., Молотилова Т. Н., Чернышов Д.В. Сепсис. Анализ современных концепций // Инфекционные болезни: Новости. Мнения. Обучение. 2016. №1 (14).
2. Б. Т. Муздубаева Современная классификация сепсиса // Вестник КазНМУ. 2017. №1.
3. Грувер К. П., Белобородов В. Б., Кузьменко Т. Н. Актуальные аспекты сепсиса // Антибиотики и химиотерапия. 2011. №3-4.
4. Куцевалова О.Ю., Землянкина Л.П., Буриков М.А., Махно Ю.Э., Перепечай В.А., Янковская Г.В., Боханова Е.Г., Аствацатурьян Е.И., Коган О.М., Перфильева А.А., Чесников С.Г., Жолковский А.В., Бейсова В.Р. Этиологическая структура сепсиса // Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2014. №1.
5. Карсанов А. М., Ремизов О. В., Маскин С. С., Кульчиев А. А., Карсанова З. О. Диагностика сепсиса // Вестн. хир. 2016. №6.
6. Andrew Lever, Iain Mackenzie. Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis. BMJ. 2007 Oct 27; 335(7625): 879–883.
7. Серветник А. Ф., Козаченко А. В., Нудьга А. Н., Ковалева Е. А. Комбинированная антибиотикотерапия хирургического сепсиса // МНС. 2012. №7-8 (46-47).
8. Гельфанд Б. Р., Проценко Д. Н., Гельфанд Е. Б., Ярошецкий А. И., Попов Т. В. Интенсивная терапия сепсиса // Лечебное дело. 2004. №4.
9. Нехаев И. В. Сепсис у онкохирургических больных // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2008. №2.
10. Санкт-Петербургское общество специалистов по сепсису. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тяжелого сепсиса и септического шока в лечебно-профилактических организациях Санкт-Петербурга. Санкт-Петербург 2016.
11. Аверьянов А. В., Гельфанд Б. Р. Перспективы лечения сепсиса // Клиническая практика. 2010. №2 (2).
12. Tomoharu Shimizu, Toru Miyake, Masaji Tani. History and current status of polymyxin B‐immobilized fiber column for treatment of severe sepsis and septic shock. Ann Gastroenterol Surg. 2017 Jun; 1(2): 105–113.
13. Lioudmila V. Karnatovskaia, Emir Festic. Sepsis. A Review for the Neurohospitalist. 2012 Oct; 2(4): 144–153.