Кахексия (истощение)

Снижение веса пациента с онкопатологией — далеко не первый признак злокачественной опухоли. Этот симптом появляется на поздней стадии, когда ни у кого нет никаких сомнений в прогрессировании злокачественной опухоли. Состояние, при котором истощение достигает крайней степени, называется раковой кахексией.

Когда у изрядно похудевшего человека, каким-то образом избегавшего внимания врачей, начинают искать опухоль, то надеяться на I–II и даже на III стадию опухолевого процесса опрометчиво — скорее всего, будут найдены метастазы.

Даже при раковом поражении желудка и поджелудочной железы, при которых у восьми из десяти пациентов отмечается существенное снижение веса, можно считать чудом наличие операбельной опухоли. Конечно, есть варианты, когда на фоне ещё не обнаруженного онкологического процесса человек начинает быстро худеть. Но этот симптом отмечается в ряду других, гораздо активнее беспокоящих пациента. К примеру, лихорадки, сильнейших болей в мышцах и суставах, как это бывает при некоторых формах рака лёгкого. Снижение веса в этом случае не связано с опухолью, оно вторично — человеку так плохо, что ему не до еды.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Когда у онкобольного снижается вес

Чем же обычная потеря веса отличается от раковой кахексии? Во время лечения рака пациенту не раз приходится похудеть. При хирургическом лечении рака до операции пациент отказывается от пищи по причине стресса. После операции нельзя питаться, как хочется. Как правило, уже к концу первой недели отмечается восстановление аппетита, а через 3-4 недели вес приходит в норму. После операции на органах желудочно-кишечного тракта процесс реабилитации довольно длителен, но потеря веса с течением времени компенсируется, пусть не на 100%.

Во время курсов химиотерапии при раке и вовсе не до еды: тошнота, рвота, повреждение слизистых оболочек ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. А также подавление аппетита вследствие приёма некоторых препаратов. Лучевая терапия тоже способна инициировать тошноту – слизистая пищевода повреждается при облучении органов средостения, лёгкого или молочной железы с зонами лимфатического оттока. При облучении органов мочеполовой системы «горит» толстый кишечник и прямая кишка, что приводит к снижению аппетита. Плюс охранительное ограничение питания для сокращения частоты дефекации.

Во всех этих ситуациях вес не снижается более 5% от первоначального, и по прошествии лечебного мероприятия индекс массы тела (ИМТ) стремится к повышению. Главное, что отличает снижение веса от раковой кахексии, — возможность беспроблемного набора веса после завершения лечебного процесса. ^[1,2]

Синдром анорексии-кахексии (САКОБ)

До начала ХХI века его называли просто кахексией, что по-гречески означает плохое состояние. Кахексия — не просто потеря веса, как привычно считают. Это состояние болезни, характеризующееся потерей мышечной массы, при этом утрата жировой клетчатки необязательна.  Мышечная ткань при синдроме раковой кахексии теряется по совокупности нарушения питания – отсутствия аппетита и нарушения метаболических процессов.

Раковое истощение у онкобольных составлено из четырёх симптомов: ^[1,2,3]

1. снижения массы скелетных мышц;
2. анорексии – патологическом отсутствии аппетита, вплоть до отвращения;
3. быстром насыщении небольшими объёмами пищи;
4. усталости.

Состояние кахексии развивается в последней стадии рака желудка и поджелудочной железы, более чем у половины больных раком лёгкого, кишки и предстательной железы. Также кахексией страдает каждая третья-четвертая женщина со злокачественной опухолью молочной железы. В терминальной стадии ракового процесса, когда прогрессирование опухоли уже не остановить, раковое истощение может развиться при любой злокачественной опухоли.

Запускает раковое истощение у онкологического больного злокачественная опухоль, она своей жизнедеятельностью захватывает больше веществ и требует больше энергии, чем поступает с питательными веществами. В дополнение к этому опухоль существенно снижает аппетит и нарушает сам процесс пищеварения. У 25% онкобольных САКОБ является причиной смерти. ^[2,5]

Как организм тратит себя на энергию

Организм больных с кахексией буквально разрушает сам себя, чтобы вырабатывать энергию. В здоровом организме поддерживается равновесие между полученными с едой калориями и энергетическими затратами, прибавка веса более естественна, чем его снижение. Во всяком случае, поправиться много проще, чем похудеть — для этого прилагаются недюжинные усилия. При всей сложности происходящих в организме процессов, вся система банально настроена на создание запасов на случай непредвиденного голодания. Природа приучила организм запасать веществ больше, чем тратить.

При ограниченном поступлении питательных веществ по причине диеты, ракового поражения или другой болезни, расход энергии для обеспечения процессов жизнедеятельности сохраняется. И первым делом начинается утилизация запасов подкожного жира, из которого черпается всё необходимое. Когда подкожный жир на исходе, приходит очередь внутреннего жира брюшной полости, далее энергия черпается из органов, где тоже есть жировые клетки. И только после расщепления на энергетические потребности жиров в ход идут белки мышечной ткани. И при «поедании» мышц тоже включается порядок: мышцы скелета, затем белки из органов. И чем важнее орган, тем позже его «разбирают» на аминокислоты, которые становятся источником энергии. Так постепенно в организме нарастают патологические изменения, связанные с кахексией. ^[4]

Симптомы кахексии

К самым распространенным симптомам раковой кахексии относятся:

• Снижение массы тела.
• Снижение или отсутствие аппетита.
• Быстрое насыщение пищей.
• Постоянная усталость.

На стадии пре-кахексии возможна потеря массы тела до 5% в течение полугода. Также может быть анорексия, системный воспалительный ответ, а также возможны метаболические нарушения.

На стадии кахексии может отмечаться потеря массы тела более 5% в течение полугода, продолжающаяся потеря более 2% массы тела при ИМТ менее 20 кг/м2, возможно уменьшение скелетной мускулатуры. У больных с кахексией отмечается анорексия, системный воспалительный ответ, уменьшение объема потребляемой пищи.

И на стадии рефрактерной кахексии при выраженном катаболизме отсутствует какой-либо эффект от проводимой терапии. Симптомы раковой кахексии выражены наиболее сильно. Длительность жизни таких пациентов, как правило, не превышает нескольких месяцев. ^[1,2,3]

Степени выраженности кахексии

Истощение при раке приводит не только к упадку сил, она меняет реакцию на противоопухолевое лечение и ухудшает переносимость, что фатально сказывается на продолжительности жизни.

Выделяют три степени выраженности кахексии:

• прекахексия;
• стадия собственно раковой кахексии;
• рефрактерная кахексия.

При потере за полгода не более 5% массы тела, сопровождающейся патологическим отвращением к пище и признаками воспаления, предполагается прекахексия. О системной воспалительной реакции можно говорить при температуре выше 38 °C или ниже 36 °C, тахикардии от 90 ударов, учащённом дыхании, лейкоцитах выше 12 тысяч или ниже 4 тысяч. Только на стадии прекахексии лечением можно остановить потерю мышечной массы, что изменит ближайшую судьбу пациента.

При выраженной потере массы тела, более 5%, со всеми указанными признаками говорят о собственно кахексии. Это же состояние возникает при изначально низком весе при утрате только 2% массы тела. Дальнейшее не просто снижение, а форменное истощение пациента с кахексией с невозможностью встать с постели или из-за слабости проводить в ней более половины дня, безответное применение противоопухолевой терапии, — всё это говорит о том, что процесс достиг степени рефрактерной кахексии. ^[3,5,6]

Диагностика

Раковая кахексия может быть диагностирована с помощью достаточно простых скрининговых методов, к которым относятся:

• Измерение массы тела.
• Измерение окружности плеча.
• Определение объема потребляемой пищи.

Однако стоит признать, что клиницисты редко пользуются данными методами для диагностики раковой кахексии, особенно в начале заболевания.

Прежде всего важно понять, чем пациент объясняет снижение употребления пищи. Это может быть из-за нарушения вкуса или обоняния, а также некоторыми нарушениями ЖКТ (тошнота, рвота, запоры и др.). Следующим важным критерием, при оценке которого может возникнуть подозрение на кахексию, является оценка уровня катаболизма, которая проводится по уровню С-реактивного белка. Однако развитие и прогрессирование раковой кахексии может не сопровождаться повышением данного показателя.

При проведении объективного осмотра пациента с раковой кахексией важно оценить тургор кожи, обратить внимание на наличие отеков, осмотреть полость рта на предмет наличия стоматита, оценить массу тела.

Поздняя диагностика кахексии является значимой проблемой, поскольку в таком случае значительно ограничены терапевтические возможности (симптоматическая терапия, нутриционная поддержка), которые эффективны лишь в начале заболевания. Если кахексию удалось диагностировать, когда процесс зашел далеко, то прогноз ухудшается. ^[1,8]

Лечение кахексии

Даже когда процесс раковой кахексии зашёл очень далеко, и предотвратить продолжающееся таяние скелетной мускулатуры уже невозможно, в человеке надо не просто поддерживать жизнь — необходимо улучшать его состояние. Обязательно надо снижать проявления симптомов, влияющих на снижение поступления питательных веществ и усугубляющих кахексию: уменьшать тошноту, лечить повреждения слизистых оболочек. Стараться поднять аппетит, купировать боль, потому что при боли о еде не думают. И, конечно, наладить питание больных с кахексией специальными смесями и белковыми растворами. ^[2,7]

Как повысить аппетит пациента, у которого раковая кахексия? Основные направления – это купирование симптомов, которые мешают полноценно принимать пищу, здоровое полноценное питание в соответствии с вкусовыми предпочтениями пациента. В некоторых случаях при раковой кахексии показано назначение стимуляторов аппетита.

Варианты лечения раковой кахексии есть, их больше, чем думают пациенты и даже терапевты. Вылечить кахексию нельзя, но дать человеку возможность жить — можно и нужно. И это делают врачи «Евроонко».

Список литературы:

1. Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Манзюк Л.В. - Клинические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных. - Москва 2014г.
2. Снеговой А. В., Кононенко И. Б., Ларионова В. Б. - Практические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных. - - DOI: 10.18027/2224-5057-2016-4s2-469-475.
3. Сытов А. В., Зузов С. А., Лейдерман И. Н., Хотеев А. Ж. - практические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных. DOI: 10.18027 / 2224-5057-2020-10-3s2-44.
4. Клочкова И.С., Астафьева Л.И., Кадашев Б.А., Сиднева Ю.Г., Калинин П.Л. Патогенетические аспекты синдрома кахексии // Ожирение и метаболизм. – 2020. – Т. 17. – No1. – C. 33-40. doi: https://doi.org/10.14341/omet10173.
5. Mchael J. Tisdale. Mechanisms of Cancer Cachexia. - Physiol Rev 89: 381– 410, 2009; doi:10.1152/physrev.00016.2008.
6. Kenneth C.H. Fearon, David J. Glass. – Cancer Cachexia: Mediators, Signaling, and Metabolic Pathways. Cell Metabolism 16, August 8, 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.cmet.2012.06.011
7. Ada M.Lindsey. Cancer cachexia: Effects of the disease and its treatment. Seminars in Oncology Nursing, Volume 2, Issue 1, February 1986, Pages 19-29. Seminars in Oncology Nursing. https://doi.org/10.1016/0749-2081(86)90005-7.
8. J.Arends, F.Strasser. - Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Volume 6 -Issue 3 - 2021. https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2021.100092.