Стиварга — применение и показания

Стиварга — это противоопухолевый препарат, который применяется для лечения рака толстой кишки, карциномы печени и метастатического поражения печени другими видами рака, а также для терапии стромальных опухолей ЖКТ.

Противоопухолевый эффект данного лекарственного средства основан на подавлении действия сразу нескольких киназ, которые принимают участие в пролиферации (делении) злокачественных клеток, росте кровеносных сосудов и создании опухолевого микроокружения.

Стиварга была официально одобрена FDA в 2012 году. В странах ЕС ее начали использовать в 2014 году, а в СНГ с 2016 г. Препарат достоверно увеличивает общую продолжительность жизни на 23% у больных колоректальным раком 4 стадии при неэффективности стандартной терапии, также увеличивается время жизни без прогрессирования. В связи с этим, данное лекарственное средство рассматривают в качестве оптимального варианта терапии для пациентов, у которых стандартные методы лечения исчерпали свои ресурсы. До появления Стиварги такие больные получали только симптоматическое лечение.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) — это злокачественные новообразования, которые развиваются из мышечной оболочки органов ЖКТ, их относят к саркомам. ГИСО встречаются крайне редко, но имеют очень агрессивное течение и неблагоприятный прогноз. При обнаружении опухоли на ранней стадии показано хирургическое лечение, однако, к сожалению, у 40% больных развивается рецидив, и новоообразование начинает давать метастазы. Стандартная терапия первой линии предполагает назначение иматиниба, но у 80% больных, положительно ответивших на терапию, развивается резистентность и в итоге возникает прогрессирование процесса.

Назначение стиварги в случаях, когда другие методы лечения исчерпали свой потенциал, снижает риск прогрессирования и смерти на 73%.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Состав

Основным действующим веществом лекарственного препарата является регорафениб в дозировке 40 мг в одной таблетке.

Форма выпуска

Стиварга имеет таблетированную форму. Каждая таблетка выполнена в виде продолговатого овала и покрыта оболочкой бледно-розового цвета. Она растворяется в кишечнике, что обеспечивает защиту от неблагоприятного действия желудочного сока. На одной стороне таблетки выгравирована цифра 40, на другой — BAYER.

Таблетки упакованы в пластиковые непрозрачные флаконы белого цвета с закручивающейся крышкой. В одном флаконе находится 28 таблеток. Каждый флакон помещен в бело-голубую картонную коробку и снабжен бумажным вкладышем, содержащим инструкцию по применению стиварги.

Фармакологическое действие

Стиварга подавляет действие различных протеинкиназ, в том числе тех, которые принимают активное участие в развитии и метастазировании злокачественного новообразования:

• Участвующие в процессах ангиогенеза — VERGFRI, TIE.
• В процессе канцерогенеза — KIT, RET, BRAF, RAF.
• В процессе метастазирования — PDGFR, FGFR.
• Участвующие в обеспечении противоопухолевого иммунитета — CSF1R.

Фармакокинетика и фармакодинамика

Биодоступность

Биодоступность Стиварги при рекомендованном способе применения составляет 69-83%, при этом средняя концентрация в плазме крови достигается через 3-4 часа после однократного приема в стандартной дозировке 160 мг (это 4 таблетки). Наилучшая усвояемость отмечается при применении Стиварги после нежирного завтрака. При этом, увеличивается экспозиция, как основного действующего вещества, так и его метаболитов.

Следует отметить, что максимальная концентрация основного действующего вещества и его метаболитов имеет суточные колебания при применении в рекомендованном режиме, что связано с печеночно-кишечной рециркуляцией.

Распределение в организме

После всасывания, как основное действующее вещество, так и его метаболиты прочно связываются с белками плазмы. Связывание регорафениба и М-5 по результатам лабораторных исследований составляет 99,5%, М-2 — 99,8%.

Метаболизм

Метаболизм осуществляется печенью посредством изоферментов CYP3A4 и UGT1A19. В плазме определяют несколько метаболитов, из которых выделяют 2 основных (М-2 и М-5) и 6 второстепенных. Они обладают фармакологической активностью и при равновесном состоянии имеют сходные концентрации с регорафенибом. Концентрация метаболитов может снижаться за счет восстановления кишечной микрофлорой, после чего возможно их повторное всасывание (печеночно-кишечная рециркуляция).

Выведение

Период полувыведения основного вещества и его главного метаболита М-2 составляет 20-30 часов. Период полувыведения второстепенных метаболитов и метаболита М-5 более длительный, он занимает около 60 часов, но может варьировать от 40 до 100 часов.

В целом 90% основного действующего вещества выводится в течение 12 суток. Основной путь выведения — через кишечник. Таким способом выводится до 70-71% регорафениба. Оставшаяся часть выводится почками.

Фармакокинетика при печеночной дисфункции

Наличие печеночной недостаточности легкой и средней степени тяжести не давало каких-либо значимых отклонений в фармакокинетике препарата. У пациентов с тяжелой недостаточностью (класс С) исследование фармакокинетики Стиварга не проводилось, поэтому им не рекомендовано данное лечение. Учитывая то, что препарат в основном метаболизируется печенью, ожидается усиление его действия у таких больных.

Применение у пожилых людей

При клинических испытаниях, фармакокинетических изменений обнаружено не было. Изучение проводилось на пациентах от 29 до 85 лет.

Пол

Половых различий в фармакокинетике Стиварги не обнаружено.

Этнические особенности

Не было выявлено различий фармакокинетики у пациентов с различной расовой принадлежностью.

Показания к применению

1. Метастатическая форма рака толстой кишки у пациентов на фоне неэффективности или прогрессирования опухоли после терапии фторпиримидинами и таргетными препаратами. Также Стиварга может назначаться при наличии противопоказаний к вышеперечисленным препаратам.
2. Установленный диагноз ГИСО, в том числе в неоперабельном состоянии, или при наличии отдаленных метастазов при неэффективности терапии иматинибом или сунитинибом, а также при наличии противопоказаний и непереносимости данных препаратов.
3. Карцинома печени у пациентов при неэффективности лечения сорафенибом.

Противопоказания к назначению Стиварга

• Тяжелое поражение печени с развитием печеночной недостаточности класса С по Чайлд-Пью. Хотя клинических испытаний у данной категории больных не проводилось, ожидается, что у них препарат будет усиливать свое токсическое действие.
• Терминальная почечная недостаточность. При клинических испытаниях на пациентах со всеми формами почечной недостаточности (кроме терминальной), не было обнаружено фармакокинетических изменений регорафениба. У больных с тяжелой почечной недостаточностью было отмечено увеличение концентрации основных метаболитов на 30%. Исследования у пациентов с терминальной почечной недостаточностью не проводились.
• Необходимость одновременного приема несовместимых препаратов, например, сильных ингибиторов CYP3A4. В этом случае лечение Стиваргой рекомендуется приостановить.
• Возраст младше 18 лет. Не проводилось клинических испытаний эффективности препаратов на детях, поэтому им данный препарат не назначают.
• Индивидуальная непереносимость действующего вещества регорафениба.

С осторожностью Стиварга назначается в следующих случаях:

• Легкая и средняя печеночная недостаточность. В этом случае требуется более частый контроль лабораторных показателей функции печени.
• Наличие мутации KRAS.
• Высокая вероятность развития кровотечения. Например, пациенты с диагностироанными коагулопатиями или пациенты, вынужденные принимать антикоагулянты и антиагреганты.
• Наличие ишемической болезни сердца.

Побочные действия

Безопасность лекарственного средства оценивалась на более чем 1200 пациентах в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. Группа исследования включала 500 пациентов с 4 стадией колоректального рака и 132 пациента с ГИСО.

В зависимости от частоты встречаемости, регистрировались следующие побочные действия:

Очень частые побочные действия (>1/10)

• Угнетение функции кроветворения, что приводит к тромбоцитопениям (кровоточивости), анемиям.
• Артериальная гипертензия.
• Дисфония — нарушение голоса.
• Ладонно-подошвенный синдром, который характеризуется одним из следующих симптомов: покалывание или жжение в пальцах рук и ног, сухость, шелушение, растрескивание кожи, образование чешуек и омозоленности, гиперемия (слабое или ярко выраженное покраснение), отечность кожи, образование волдырей.
• Кожная сыпь.
• Диарея.
• Тошнота и рвота.
• Явления стоматита.
• Головная боль.
• Снижение аппетита, вплоть до отказа от еды, сильное похудение.
• Изменение лабораторных показателей — повышение уровня билирубина и печеночных трансаминаз.
• Астенические явления (слабость, упадок сил).
• Боль различной локализации.
• Повышение температуры тела, не связанное с инфекционными осложнениями.

Частые осложнения (>1/100-<1/10)

• Выпадение волос.
• Сухость кожных и слизистых покровов.
• Эксфолиативные дерматиты.
• Изменение вкусового восприятия.
• Явления гастроэнтерита.
• Изжога, гастроэзофагеальный рефлюкс.
• Судороги, мышечные спазмы.
• Головная боль.
• Тремор конечностей.
• Изменение лабораторных показателей — появление белка в моче, снижение уровня тиреоидных гормонов (гипотиреоз). Снижение уровня электролитов (K, Na, CL), Р, магния, увеличение МНО, активности липазы и амилазы.
• Инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы, местные и общие грибковые инфекции — кандидозы кожи и слизистых оболочек.
• Со стороны иммунной системы — лейкопения со снижением иммунной защиты организма.

Нечастые осложнения (>1/1000-<1/100)

• Реакции гиперчувствительности, вплоть до анафилаксии.
• Ишемические поражения сердечной мышцы.
• Гипертонический криз.
• Поражение ногтей.
• Многоформная эритема.
• Язвы и прободения желудка и кишечника, образование свищей.
• Панкреатит.
• Развитие тяжелой дисфункции печени.

Редкие осложнения (1/10000-1/1000)

• Синдром Стивена-Джонса — тяжелое состояние, обусловленное токсическим и аллергическим действием препарата. Проявляется общим недомоганием, лихорадкой, покраснением кожи, которое переходит в отмирание клеток кожи и слизистых с образованием пузырей, корок и трещин.
• Синдром задней обратимой энцефалопатии. Он проявляется головной болью, спутанностью сознания, нарушением зрения и судорогами на фоне объективных изменений белого вещества задней доли головного мозга. Данные изменения носят обратимый характер при вовремя начатом лечении и отмене действия провоцирующего фактора.
• Возникновение вторичных новообразований, которые могут носить как доброкачественный, так и злокачественный характер. Это могут быть кисты, полипы, кератоакантомы и плоскоклеточный рак кожи.

Поражение печени

Было зарегистрировано 3 случая с летальным исходом у пациентов, проходивших терапию препаратом Стиварга. У двоих из них было метастатическое поражение печени. У всех троих поражение печени начало проявляться в течение первых двух месяцев от начала приема препарата и сопровождалось повышением печеночных трансаминаз более чем в 20 раз от верхней границы нормы. Также наблюдалось увеличение показателей билирубина. В результате проведения биопсии, у двоих пациентов был выявлен некроз печеночных клеток с воспалительным инфильтратом.

Кровотечения

Данное осложнение наблюдалось в 19,3% случаев. Как правило, это были носовые кровотечения легкой и средней степени тяжести.

Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения отмечались у 31% пациентов. Чаще отмечались легкие или умеренные проявления. В основном поражались органы мочевыделительной системы, назофарингиты, грибковые поражения слизистых оболочек и кожи, а также системные микозы. Инфекционные осложнения не влияли на летальность больных.

Ладонно-подошвенный синдром

Ладонно-подошвенный синдром наблюдался у 45,2% больных раком толстой кишки и у 66,7% больных ГИСО. В большинстве случаев данное осложнение развивалось при первом цикле терапии и носило умеренную или легкую степень выраженности. Тяжелая эритродизестезия отмечалась у 16,6% больных КРР и у 22% больных ГИСО.

Артериальная гипертензия

Общее количество случаев артериальной гипертензии во время клинических испытаний составило 30,4%. Осложнение чаще развивалось в первом цикле терапии, причем больше страдали пациенты с ГИСО. В основном это была нетяжелая гипертензия, но был зарегистрирован один случай тяжелой артериальной гипертензии.

Протеинурия

Наличие белка в моче отмечалась у 7,4% пациентов с КРР и у 6,8% у больных с ГИСО, при этом у 40,5% таких больных после снижения дозы или отмены препарата белок в моче не исчез.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы при применении Стиварга чаще наблюдались у пациентов старше 75 лет.

Гипотиреоз

У 26,1% пациентов было обнаружено превышение концентрации ТТГ, из них у 6,9% пациентов превышение было в 4 раза. Снижение Т3 наблюдалось у 25,6% пациентов, Т4 — у 8%. В 7% случаев больным, принимавшим Стиварга, требовалась медикаментозная коррекция гипотиреоза.

Смертельные исходы при использовании Стиварга во время клинических испытаний отмечались редко (0.6%) и были связаны с поражением органов ЖКТ (в том числе печени), легких и почек.

Способы применения

Рекомендуемый режим приема препарата Стиварга составляет 160 мг один раз в сутки в течение 3-х недель. На четвертой неделе от момента начала лечения необходимо сделать перерыв. Таким образом, один курс терапии Стиваргой составляет 4 недели.

Лечение продолжают курсами до тех пор, пока оно вызывает клинический эффект, или не развились неприемлемые осложнения. При индивидуальной непереносимости или развитии тяжелых осложнений, препарат на время отменяют или снижают его дозировку.

Если прием препарата был пропущен, рекомендуемую дозу необходимо употребить, как только пациент вспомнил о нем, дальнейшее лечение должно осуществляться по обычной схеме. Нельзя принимать двойную дозу лекарства в один и тот же день для компенсации пропущенного приема.

Особые указания при применении препарата Cтиварга

До начала противоопухолевого лечения необходимо определить уровень печеночных ферментов и билирубина. В первые 2 месяца контроль этих показателей проводят минимум раз в 2 недели, затем не менее одного раза в месяц. При наличии клинических показаний, анализы контролируют чаще.

Если у пациентов из-за терапии Стиваргой ухудшаются показатели печеночных проб, дозу препарата уменьшают и организуют активное наблюдение за пациентом. При этом следует исключать альтернативные причины печеночной патологии, например, механическую желтуху из-за обтурации желчных протоков опухолью или конкрементами, или прогрессирование злокачественного процесса (печеночной карциномы, возникновение множественных метастазов и др).

Если лечение проводится на фоне легкой или умеренной печеночной недостаточности, пациент подлежит активному наблюдению с лабораторным контролем печеночных проб. На фоне тяжелой печеночной недостаточности лечение противопоказано, поскольку у данной когорты пациентов действие препарата не изучалось. Предполагается, что у них может возникнуть увеличение времени экспозиции действующего вещества.

Если имеются факторы риска развития кровотечения (тромбоцитопении, коагулопатии, необходимость приема антикоагулянтов или антиагрегантов), необходимо контролировать показатели коагулограммы и уровень тромбоцитов. Если терапия проводится пациентам с циррозом, им необходимо предварительное лечение расширенных вен пищевода. При развитии тяжелой кровопотери, необходима отмена препарата. Также препарат отменяют при прободении органов ЖКТ.

При лечении препаратом Стиварга на фоне ИБС, необходимо контролировать состояние сердца, в частности отслеживать наличие признаков ишемии и инфаркта. При их развитии, препарат немедленно отменяют, и лечение продолжают после нормализации состояния пациента. При возобновлении лечения, необходимо тщательно взвесить соотношение польза/риск в конкретном случае. Если признаки ишемии сохраняются, возобновление противоопухолевого лечения данным препаратом не рекомендуется.

Перед началом и в процессе лечения с помощью препарата Стиварга необходимо регулярно контролировать артериальное давление и, при необходимости, корректировать гипертензию согласно принятым стандартам. Если гипертензия носит тяжелый и упорный характер, устойчива к рекомендованному лечению, необходимо временное прекращение приема Стиварга или снижение его дозировки. Если развился гипертонический криз, препарат полностью отменяют.

При развитии симптомов задней энцефалопатии, лечение препаратом Стиварга отменяют и проводят нормализацию и контроль артериального давления, противоопухолевое лечение продолжают с помощью поддерживающей терапии.

При планировании обширных операций, необходима отмена Стиварга, поскольку препарат обладает антиангиогенным действием, что ухудшает процесс заживления раны. Кроме того, он увеличивает риск развития кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде. Возобновление противоопухолевого лечения производится после ранозаживления.

При развитии ладонно-подошвенного синдрома, рекомендуется применение кремов и препаратов, обладающих кератолитическим действием. Их наносят только на пораженную кожу. Также рекомендуется использовать увлажняющие средства в неограниченном количестве. Они частично облегчают симптомы. При необходимости, противоопухолевое лечение временно приостанавливают. При тяжелой форме синдрома и развитии рецидивов, необходима отмена Стиварга.

В целом, рекомендуется проводить регулярный контроль биохимических и метаболических показателей и, при необходимости, назначать коррекционную терапию согласно принятым стандартам. Если нарушения носят рецидивирующий и устойчивый характер, прием препарата Стиварга временно прекращают или полностью отменяют.

Совместимость Стиварга с другими препаратами

Индукторы CYP3A4/ингибиторы CYP3A4 и UGT1A9

В лабораторных исследованиях было установлено, что метаболизм Стиварга производится с помощью ферментов цитохрома CYP3A4 и UGT1A9. Дальнейшее изучение показало, что при одновременном однократном использовании Стиварга в рекомендуемой дозе кетоконазолом обнаруживалось повышение AUC регорафениба. В то же время на 90% снижалось AUC его активных метаболитов. В этой связи противопоказано назначение Стиварга одновременно с сильными ингибиторами CYP3A4: кларитромицином, итраконазолом, кетоконазолом и др. Также противопоказано его одновременное применение совместно с сильными ингибиторами UGN1A9 (мефенаминовая кислота, нифлумовая кислота и др.).

Изменение фармакокинетики наблюдалось и при совместном однократном применении Стиварга в рекомендуемой дозировке с рифампином (сильным индуктором CYP3A4). Такое сочетание вызывало снижение AUC регорафениба наполовину и увеличение AUC его активных метаболитов в 4 раза. Изучение взаимодействия с другими аналогичными препаратами не проводилось, но ожидается аналогичное изменение фармакокинетики, поэтому их совместное применение не рекомендуется (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и др).

Субстраты UGP1A1 и UGT1A9

Регорафениб и М-2 подавляет процесс глюкуронизации, который проходит под действием UGP1A1 и UGT1A9, а М-5 подавляет действие UGT1A1 в равновесных концентрациях.

Во время испытаний, применение Стиварга совместно со стандартной терапией ГИСО приводило к увеличению AUC метаболитов иринотекана на 44%, рост AUC основного действующего вещества иринотекана увеличивался на 28%.

Субстраты BCR и Р-гликопротеина

Совместное применение Стиварга и Розувастина приводило к росту AUC Розувастина в 3,8 раза. При необходимости одновременного лечения данными препаратами, нужно обязательно контролировать состояние таких пациентов, чтобы своевременно выявить симптомы повышения экспозиции субстратов BCR.

Клинически значимого изменения фармакокинетики Стиварга и субстратов Р-гликопротеина не обнаружено, поэтому допускается их совместное применение.

Селективные субстраты CYP

Клинически значимого изменения метаболизма Стиварга и субстратов CYP не обнаружено, поэтому допускается их совместное применение с варфарином, омепразолом и другими препаратами.

Антибиотики

Проводились клинические исследования взаимодействия Стиварга с неомицином. Было выявлено, что экспозиция регорафениба не изменялась, но было обнаружено снижение его активных метаболитов, что может приводить к нарушению печеночно-кишечной циркуляции и снижению действия противоопухолевого эффекта. Взаимодействие с другими антибиотиками не изучалось.

Применение Стиварга во время беременности и кормления грудью

Беременность

Исследования Стиварги показали токсическое и мутагенное действие на плод при тестировании на лабораторных животных, поэтому на всех сроках беременности его применение запрещено. Мужчины и женщины, находящиеся в репродуктивном периоде, которым показано противоопухолевое лечение препаратом Стиварга, должны пользоваться надежными надежной контрацепцией на время прохождения терапии и в течение 8 недель после ее окончания.

Грудное вскармливание

Также исследования на лабораторных животных показали, что с молоком выделяется как основное действующее вещество препарата Стиварга, так и его метаболиты. Учитывая то, что невозможно полностью исключить их токсическое действие на ребенка, от грудного вскармливания следует отказаться.

Фертильность

Специальных исследований, которые бы оценивали влияние на репродуктивные возможности человека Стиварга, не проводилось. Однако тесты на животных показали снижение репродуктивных свойств, как у особей женского пола, так и у мужского.

Передозировка

При передозировке препарата Стиварга были отмечены следующие эффекты:

• Дерматологические реакции.
• Нарушение голоса.
• Диарея.
• Воспалительные реакции и сухость слизистых.
• Повышение артериального давления.
• Утомляемость.

Антидота к Стиварга не существует. Если подозревается передозировка препарата, его применение немедленно прекращают и назначают симптоматическое лечение. За пациентом устанавливается активное наблюдение до стабилизации его состояния.

Управление транспортными средствами

Исследований, направленных на влияние Стиварга на способность к вождению и управлению механизмами, не проводилось. Однако во время клинических испытаний фиксировались побочные реакции, которые свидетельствовали о снижении внимания и скорости психомоторных реакций. Поэтому пациентам, проходящим противоопухолевую терапию препаратом Стиварга, рекомендуется воздержаться от управления транспортными средствами.