Лечение рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (карцинома vesica urinae) — это злокачественное новообразование, которое образуется из эпителия, выстилающего мочевой пузырь. Этот тип онкологии не является редкостью. В России этот вид рака занимает около 4,5% от общего числа онкологических случаев, с более чем 10,000 новых диагнозов, выставляемых ежегодно. Болезнь наиболее часто диагностируется у пожилых мужчин — в 4,5 раза чаще, чем у женщин.

В клинике "Евроонко", представлен полный спектр услуг по диагностике и лечению рака мочевого пузыря. У нас выполняются хирургические вмешательства любой сложности, используются последние достижения медицины, включая новейшие противоопухолевые препараты, доказавшие свою эффективность в международных рандомизированных клинических исследованиях.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Классификация и стадии рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря классифицируется, в первую очередь, по типу клеток, из которых он развивается. Большинство случаев (около 90%) представляют собой уротелиальный рак, который образуется из клеток уротелия — внутреннего слоя клеток, выстилающих мочевой пузырь и другие части мочевыводящей системы. Этот тип рака также называется переходно-клеточным раком.

Другие, менее распространенные типы включают плоскоклеточный рак, который развивается из плоских клеток, составляющих часть эпидермиса и аденокарциному, происходящую из железистых клеток. Существует также мелкоклеточный рак, исходящий из нейроэндокринных клеток, и очень редкий тип — саркома, возникающая из соединительной ткани.

Стадирование рака мочевого пузыря проводится по международной системе TNM, где:

• T (Tumor) —оценивает размер и прорастание опухоли.
• N (Nodus)— наличие метастазов в ближайших лимфоузлах.
• M (Metastasis)— наличие отдаленных метастазов.

В упрощённом варианте, стадии рака мочевого пузыря подразделяются следующим образом:

• Стадия 0. Карцинома in situ, рак ограничен слизистой оболочкой.
• Стадия I. Рак проник в подслизистую ткань мочевого пузыря, но не достиг мышечного слоя.
• Стадия II. Рак распространился на мышечный слой мочевого пузыря.
• Стадия III. Рак пророс за мышечный слой в окружающие жировую ткань или другие органы в непосредственной близости к мочевому пузырю.
• Стадия IV. Рак распространился за пределы мочевого пузыря, включая стенку таза или живота, или имеются отдаленные метастазы.

Понимание стадии рака является ключевым для выбора наиболее эффективной стратегии лечения.

Методы диагностики рака мочевого пузыря

Для диагностики рака мочевого пузыря используются различные методы, позволяющие точно определить наличие и стадию заболевания. Ниже представлены основные из них:

1. Цитологическое исследование мочи. Пациенты сдают образцы мочи, которые анализируются под микроскопом на наличие раковых клеток. Этот метод может помочь в обнаружении рака на ранних стадиях, однако он не является чувствительным, поэтому всегда требуются дополнительные исследования.
2. Исследование мочи на онкомаркеры. Современные лабораторные тесты могут обнаруживать определенные биомаркеры в моче, которые ассоциируются с раком мочевого пузыря. Эти тесты улучшают диагностику, но также имеют ограничения и не используются в качестве единственного метода диагностики.
3. Цистоскопия. Это золотой стандарт диагностики рака мочевого пузыря. В ходе процедуры через уретру в мочевой пузырь вводится цистоскоп — тонкий инструмент с камерой. Врач может непосредственно осмотреть внутреннюю поверхность мочевого пузыря и обнаружить любые аномалии. Цистоскопия с использованием синего света улучшает визуализацию раковых клеток благодаря введению специального красителя, который аккумулируется в опухолевых клетках и заставляет их светиться в свете синего спектра.
4. Биопсия. Во время цистоскопии может быть взят образец ткани (биопсия) для дальнейшего микроскопического исследования. Это наиболее точный метод определения наличия и типа рака.
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Помогает оценить размеры опухоли и состояние окружающих тканей. При опухоли небольшого размера, данный метод не информативен.
6. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Предоставляют подробные изображения мочевого пузыря и окружающих органов, помогают определить стадию рака, наличие и распространение метастазов.
7. Внутривенная и ретроградная пиелография. В вену или ретроградно в уретру вводится специальный рентгеноконтрастный раствор, который позволяет законтрастировать мочевой пузырь и выявить дефект контрастирования в месте роста опухоли. Этот метод на сегодняшний день редко используется.
8. Рентгенография используется для обнаружения метастазов в костях и легких.

Эти методы позволяют не только диагностировать рак мочевого пузыря, но и точно определить его стадию, что критически важно для выбора наиболее подходящего метода лечения.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря требует комплексного подхода и координации между различными специалистами, включая онкологов, хирургов, урологов, химиотерапевтов и радиотерапевтов. Врачи работают вместе для разработки индивидуализированного плана лечения, основываясь на множества факторах, включая стадию опухоли, тип опухоли, её молекулярно-генетические характеристики, общее состояние здоровья пациента, и наличие сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение рака мочевого пузыря

В подавляющем большинстве случаев, рак мочевого пузыря удается удалить хирургически. В зависимости от стадии рака, размера и расположения опухоли, врачи могут выбрать один из нескольких подходов:

• Трансуретральная резекция опухоли (ТУР)

Эта малоинвазивная процедура часто используется для лечения поверхностно-расположенного рака мочевого пузыря. Во время ТУР через уретру вводится специальный инструмент, резектоскоп, который удаляет опухоли с помощью электрической петли. Процедура как правило проводиться под общим наркозом.

• Частичная цистэктомия

При частичной цистэктомии удаляется только часть мочевого пузыря, содержащая опухоль. Этот метод может быть рассмотрен, если опухоль все же проросла в мышечный слой, но ограничена одним участком. Эта операция позволяет сохранить функцию мочевого пузыря, но имеет ряд минусов и ограничений. Также согласно статистики этот метод сопровождаться более высоким риском рецидива.

• Радикальная цистэктомия

Эта операция заключается в полном удалении мочевого пузыря и рядом расположенных лимфоузлов. Она применяется при инвазивном раке мочевого пузыря. В зависимости от стадии, у мужчин также могут быть удалены простата и семенные пузырьки, а у женщин — матка, яичники и часть влагалища. Хирургическое вмешательство может проводиться через открытый разрез или с использованием малоинвазивных методов, таких как лапароскопия или робот-ассистированная хирургия.

При запущенных стадиях рака, когда излечение невозможно, хирургическое вмешательство может быть направлено на облегчение симптомов, например, для восстановления оттока мочи или устранения кровотечений.

После радикальной цистэктомии, в ходе которой удаляется мочевой пузырь и близлежащие органы, важным аспектом лечения является восстановление оттока мочи. Существует несколько методов реконструктивной хирургии, каждый из которых имеет свои особенности и потенциальные преимущества для пациента.

Варианты реконструктивных операций.

1. Илеальный кондуит (уростома). Это наиболее простой и часто используемый метод. Хирург использует участок тонкой кишки для создания нового пути вывода мочи из организма. Один конец этого участка подсоединяется к мочеточникам, а другой выводится через отверстие в брюшной стенке. Моча собирается в мешочек на брюшной стенке, который пациент должен регулярно опорожнять.
2. Ортотопическая неоцистопластика. При данной операции, создается новый мочевой пузырь из участка кишечника, который подсоединяется к мочеиспускательному каналу, позволяя пациенту мочиться естественным путем. Этот метод позволяет наибольшую степень нормализации жизни после операции, однако также несовершенен, поскольку нередко сопровождается ночным недержанием.
3. Формирование мочевого резервуара. При этом методе создается внутренний резервуар для хранения мочи, который не требует постоянного ношения внешнего мешка. Он формируется из кишки. Моча удерживается благодаря специально созданному клапану, и пациент может опорожнять резервуар через катетер, вставленный в отверстие, созданное на брюшной стенке.

Химиотерапия

Химиотерапия является одним из основных методов лечения рака мочевого пузыря и может использоваться на различных этапах болезни в зависимости от стадии рака, общего состояния здоровья пациента и других факторов. Химиотерапия может быть направлена на уменьшение опухоли перед операцией, уничтожение оставшихся раковых клеток после хирургии или как паллиативное лечение для облегчения симптомов при запущенных стадиях.

Виды химиотерапии при раке мочевого пузыря.

1. Неоадъювантная химиотерапия. Проводится до хирургического вмешательства с целью уменьшения размера опухоли, что может упростить последующую операцию и увеличить шансы на её успешное выполнение.
2. Адъювантная химиотерапия. Применяется после хирургии для уничтожения возможных оставшихся раковых клеток и снижения риска рецидива. Этот подход особенно важен при высоком риске метастазирования.
3. Химиолучевая терапия. В данном случае химиотерапия проводится в комбинации с лучевой. Тем самым повышается результативность каждого из методов.
4. Паллиативная химиотерапия. Проводится на поздних стадиях, когда опухоль уже неоперабельная, или имеются отдаленные метастазы. Она позволяет продлить и улучшить качество жизни пациента.

Препараты, используемые в химиотерапии рака мочевого пузыря.

• Цисплатин — один из наиболее часто используемых препаратов. Он эффективный, но часто вызывает побочные эффекты.
• Карбоплатин — альтернатива цисплатину, может применяться у пациентов с пониженной функцией почек.
• Гемцитабин — используется в комбинации с платин-содержащими препаратами для увеличения эффективности.
• Метотрексат, винбластин и доксорубицин — Используются в основном в комбинированных режимах.

На ранних стадиях онкологического процесса, химиопрепараты могут вводится внутрипузырную, через уретру. Это позволяет минимизировать побочные эффекты и воздействовать прицельно на саму опухоль

Лучевая терапия в лечении рака мочевого пузыря

Лучевая терапия является важным компонентом комплексного лечения рака мочевого пузыря. Этот метод используется как для контроля над локализованным раком мочевого пузыря, так и для облегчения симптомов при более продвинутых стадиях заболевания.

Показания к лучевой терапии:

1. Лечение на ранних стадиях. Если хирургическое вмешательство невозможно из-за общего состояния здоровья пациента или других медицинских противопоказаний, лучевая терапия может использоваться как основной метод лечения, часто в сочетании с химиотерапией.
2. Дополнительное лечение после операции. В случаях, когда во время операции не удается удалить всю опухоль, лучевая терапия применяется для уничтожения этих оставшихся клеток и снижения риска рецидива.
3. Паллиативная помощь. Для пациентов с продвинутыми стадиями рака, когда лечение направлено не на излечение, а на улучшение качества жизни, лучевая терапия может использоваться для уменьшения боли, и других симптомов, вызванных опухолью.

Методы лучевой терапии:

• Внешняя лучевая терапия. Наиболее часто используемый метод, при котором источник излучения находится вне тела пациента. Современные технологии, такие как IMRT (интенсивно-модулированная лучевая терапия) и IGRT (Лучевая терапия с визуальным контролем по изображению), позволяют максимально точно направлять излучение на опухоль, минимизируя повреждение окружающих здоровых тканей.
• Брахитерапия. При этом методе радиоактивные источники имплантируются непосредственно в ткани мочевого пузыря. Брахитерапия обычно используется для лечения небольших, хорошо локализованных опухолей и может обеспечить высокую дозу излучения непосредственно в опухоль при минимальном воздействии на окружающие ткани.

Иммунотерапия рака мочевого пузыря

Иммунотерапия становится все более важной частью лечения рака мочевого пузыря, особенно для пациентов, у которых опухоль продолжает прогрессировать несмотря на традиционные методы лечения.

Механизм действия иммунотерапии

Опухолевые клетки могут "обманывать" иммунную систему, используя молекулы, которые подавляют активность иммунитета. Ключевыми мишенями для иммунотерапии являются белки на поверхности иммунных клеток, такие как PD-1 и PD-L1. За счет взаимодействия этих молекул, опухолям получается избегать атаки иммунной системы. Ингибирование этих белков может "разблокировать" иммунную систему и усилить ее способность атаковать раковые клетки.

Основные препараты иммунотерапии.

1. Блокаторы PD-1. Пембролизумаб (Кейтруда) и Ниволумаб (Опдиво) — эти препараты блокируют PD-1, что позволяет активировать Т-лимфоциты для атаки на раковые клетки.
2. Блокаторы PD-L1. Атезолизумаб (Тецентрик), Авелумаб (Бавенцио) и Дурвалумаб (Имфинзи) — эти препараты блокируют PD-L1 на раковых клетках, усиливая иммунный ответ против опухоли.

Эти препараты обычно вводятся внутривенно каждые 2-3 недели и могут быть использованы у пациентов, у которых другие виды лечения не дали ожидаемого результата.

Внутрипузырная иммунотерапия

Для неинвазивного рака мочевого пузыря может быть применена внутрипузырная иммунотерапия с использованием вакцины БЦЖ. Это живая ослабленная форма бактерии, вызывающей туберкулез, которая вводится прямо в мочевой пузырь для стимуляции местного иммунного ответа. Процедура обычно проводится раз в неделю в течение шести недель, что способствует уничтожению оставшихся раковых клеток и уменьшает риск рецидива.

План лечения рака мочевого пузыря на разных стадиях

Лечебная тактика рака мочевого пузыря варьируется в зависимости от стадии заболевания. Каждая стадия предполагает различные методы лечения, направленные на максимально эффективное управление заболеванием.

• Стадия 0. Неинвазивный рак.

Выполняется трансуретральная резекция (ТУР) с последующим введением в мочевой пузырь вакцины БЦЖ или химиопрепаратов. Этот подход нацелен на уничтожение оставшихся раковых клеток и предотвращение рецидивов.

• Стадия I. Опухоль ограничена слизистой оболочкой.

Трансуретральная резекция выполняется для подтверждения стадии рака и удаления видимой опухоли. После оценки результатов может быть проведена повторная ТУР с введением БЦЖ или химиопрепаратов. При агрессивных или множественных опухолях может рассматриваться вопрос о полном удалении мочевого пузыря, особенно если существуют противопоказания к сохраняющим орган операциям.

• Стадия II. Опухоль проросла в мышечный слой.

Выполняется цистэктомия — полное удаление мочевого пузыря с последующим курсом химиотерапии для уничтожения оставшихся раковых клеток. В некоторых случаях, если опухоль небольшая и четко локализована, возможно проведение ТУР с последующей химиотерапией и лучевой терапией.

• Стадия III. Опухоль распространилась за пределы мочевого пузыря.

Это показание к радикальной цистэктомия. Довольно часто операция сочетается с неоадъювантной или адъювантной химиотерапией. Если операция невозможна, применяют комбинацию химиотерапии, лучевой терапии и иммунотерапии для контроля над заболеванием.

• Стадия IVA. Опухоль проросла в стенку таза или брюшную полость

Начинают с химиотерапии или химиолучевой терапии для уменьшения размеров опухоли перед планированием хирургического вмешательства. При невозможности проведения химиотерапии рассматривают альтернативные методы лечения, включая лучевую терапию и иммунопрепараты.

• Стадия IVB. Присутствуют отдаленные метастазы.

Выполняется химиотерапия или химиолучевая терапия. Также проводят паллиативные операции для улучшения качества жизни, например, восстановление оттока мочи или борьба с недержанием.

Каждый план лечения индивидуален и должен быть адаптирован к конкретному клиническому случаю пациента, его общему состоянию здоровья и ответу на предыдущие лечения. Обсуждение всех доступных опций с онкологом помогает пациентам принимать обоснованные решения о своем лечении.

Лечение метастатического рака мочевого пузыря

Лечение рака мочевого пузыря с отдаленными метастазами представляет собой сложную задачу, так как в большинстве случаев радикальное излечение становится недостижимым. Согласно мировой статистике, у 10% пациентов с раком мочевого пузыря, на момент постановки диагноза, уже имеются отдаленные метастазы. Основная цель такого лечения — контроль над распространением заболевания, улучшение качества и продолжительности жизни пациентов.

Выделяют следующие стратегии лечения:

1. Системная химиотерапия.

   • Для пациентов, которым не противопоказан цисплатин, стандартным вариантом является комбинация гемцитабина с цисплатином. Это сочетание демонстрирует высокую эффективность в уменьшении размеров опухолей и контроле симптомов.
   • Для пациентов, которым противопоказан цисплатин, но допустим карбоплатин, используется комбинация гемцитабина с карбоплатином, что является более щадящим вариантом.
   • MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин) — интенсивная схема, применяемая при агрессивном подходе к лечению.

2. Иммунотерапия.

   • Используется для пациентов, у которых рак продолжает прогрессировать после химиотерапии или когда в опухоли имеется экспрессия маркера PD-L1 по результатам биопсии. Препараты как атезолизумаб и пембролизумаб показали хорошие результаты в улучшении выживаемости этих пациентов. Часто используются в комбинации с классическими химиотерапевтическими препаратами.
   • Эрдафитиниб. Препарат для пациентов с мутациями FGFR2 и FGFR3. Он относиться к таргетным препаратам и направлен на генетические аномалии опухоли.

3. Лучевая терапия может применяться для уменьшения боли и других симптомов, вызванных метастазами, особенно в костях.

Какие методы лечения рака мочевого пузыря наиболее эффективны?

На самом деле, нет универсального ответа на это вопрос. Выбор стратегии лечения рака мочевого пузыря требует учета множества факторов, включая стадию заболевания, тип и молекулярно-генетические особенности опухоли, а также общее состояние здоровья пациента. Оптимальные методы лечения зависят от всех этих факторов и базируются на данных, полученных в ходе многочисленных клинических исследований, которые регулярно проводятся с участием тысяч пациентов по всему миру. Эти методы документированы в специализированных протоколах, которые регулярно пересматриваются и обновляются, чтобы отражать последние достижения в онкологии. Врачи клиники «Евроонко» придерживаются последних версий этих протоколов, разработанных в США, Европе и Израиле, чтобы обеспечить наиболее эффективное и безопасное лечение своих пациентов.

Насколько эффективны современные методы лечения, каков прогноз?

Эффективность современных методов лечения рака мочевого пузыря и прогноз значительно различаются в зависимости от стадии заболевания на момент диагностики. По статистике, пятилетняя выживаемость составляет 77% для всех стадий в среднем, но конкретные показатели для каждой стадии отличаются: на стадии 0 выживаемость достигает 98%, на стадии I — 88%, на стадии II — 63%, на стадии III — 46%, и на стадии IV — всего 15%. Такие данные подчеркивают важность ранней диагностики и начала лечения. В настоящее время ведутся активные клинические исследования, направленные на поиск более эффективных методов лечения. Это дает основание надеяться на улучшение прогноза для пациентов с раком мочевого пузыря в ближайшем будущем.