Операции на молочной железе

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Подготовка

Подготовка к операции по удалению опухоли молочной железы включает проведение комплексного обследования, которое позволяет определить объем предстоящего вмешательства и возможность применения дополнительных методов противоопухолевой терапии. В рамках диагностики выполняются стандартные лабораторные анализы, биопсия опухоли молочной железы, методы визуализации, такие как КТ, МРТ или УЗИ, а также проводятся консультации с узкими специалистами для подготовки к операции и выбора подходящего вида анестезии. На этапе планирования пациентке необходимо предоставить врачу информацию о принимаемых препаратах, включая безрецептурные лекарства и биологически активные добавки. Вечером перед операцией следует принять гигиенический душ. Последний прием пищи должен быть не позднее полуночи, а пить можно до 350 мл воды. Утром перед операцией также нужно принять душ, а если требуется прием лекарств, то их запивают минимальным количеством воды за 2 часа до вмешательства. Перед входом в операционную важно снять контактные линзы, зубные протезы, украшения, а также нательные религиозные атрибуты или пирсинг.

Показания

Хирургическое вмешательство является ключевым методом лечения рака груди. Оно позволяет достичь радикального удаления опухоли. Операция показана при первично операбельных формах и местнораспространенном раке молочной железы. Объем вмешательства и стратегия дальнейшего противоопухолевого лечения зависят от стадии заболевания, гистологических характеристик и молекулярно-генетического профиля опухоли. В случаях метастатического процесса хирургическое лечение применяется строго по показаниям и, как правило, выполняется в паллиативных целях для улучшения качества жизни пациента.

Виды хирургических вмешательств

Хирургическое удаление рака молочной железы является важным компонентом комплексного подхода к терапии, эффективность которого значительно возрастает при сочетании с химиотерапией, гормональной и лучевой терапией. В клинике «Евроонко» основным принципом является индивидуальный подход к выбору операции: это могут быть как органосохраняющие вмешательства, так и полное удаление молочной железы (мастэктомия). Выбор зависит от состояния пациента, стадии заболевания и других факторов.

Органосохраняющие операции, такие как лампэктомия и квадрантэктомия, направлены на удаление только пораженного очага груди опухолью с небольшим количеством окружающей здоровой ткани. После таких вмешательств обязательно проводится лучевая терапия, чтобы снизить риск рецидива в оставшихся тканях молочной железы и близлежащих лимфатических узлах.

При инвазивных формах рака данные операции дополняются лимфаденэктомией — удалением подмышечных лимфатических узлов. В то же время, при неинвазивных формах, полного удаления всех лимфоузлов избегают чтобы минимизировать осложнения, такие как отеки верхних конечностей (лимфедема), ограничение подвижности в плечевом суставе и хронические боли.

На этапе предоперационной диагностики в «Евроонко» обязательно выполняется биопсия «сторожевого» лимфоузла, чтобы определить наличие поражения лимфатических узлов метастазами.

Данные виды хирургических вмешательств позволяют сохранить подмышечные лимфоузлы, если они не поражены. При выявлении раковых клеток в «сторожевом» лимфоузле проводится более углубленная диагностика, включая МРТ и сцинтиграфию, для оценки возможного метастазирования. Удаленные ткани и лимфоузлы обязательно подвергаются гистологическому и иммуногистохимическому исследованию, чтобы уточнить характер опухоли и определить дальнейшую тактику лечения.

Секторальная резекция молочной железы

Секторальная резекция проводится при узловой мастопатии, которая включает различные состояния, связанные с уплотнением в молочной железе при раке или других патологиях неясного происхождения. Кожный разрез выполняется в зависимости от локализации уплотнения: над ним, по краю ареолы или по субмаммарной складке. После удаления уплотнения дефект ткани ушивается, и накладывается косметический внутрикожный шов.

Особую технику секторальной резекции применяют при внутрипротоковой папилломе, которая представляет собой небольшую опухоль в молочной железе, расположенную внутри протока и сопровождающаяся выделениями из соска. Для точной локализации папилломы в проток вводится красящее вещество. Разрез делают по краю ареолы, затем находят прокрашенный проток, пересекают его и удаляют папиллому. Завершается операция ушиванием ткани железы и кожи внутрикожным швом.

Центральная резекция молочной железы

Этот вид вмешательства назначается при множественных внутрипротоковых папилломах или при невозможности точно определить их локализацию. Операция актуальна в случаях, когда не планируется грудное вскармливание. Разрез выполняется по краю ареолы, после чего пересекаются все протоки, а пораженные центральные отделы протоков и ткани железы удаляются на глубину 2–3 см. Затем дефект ушивается с наложением внутрикожного шва.

Резекция соска

Резекция соска применяется при аденоме соска — редкой доброкачественной опухоли молочной железы — или для уточнения диагноза при подозрении на рак Педжета. Выполняется клиновидное удаление пораженного участка соска с последующим наложением узловых швов. При этом часть протоков пересекается, что может затруднить лактацию в будущем.

Мастэктомия

Мастэктомия — это хирургическое вмешательство, предполагающее полное удаление молочной железы при раке без удаления лимфатических узлов. Операция выполняется при неинвазивных формах заболевания, таких как протоковый рак in situ или дольковый рак in situ. Кроме того, мастэктомия может быть рекомендована как профилактическая мера для снижения риска развития онкологии при наличии наследственного рака молочной железы.

Если реконструкция груди после операции не планируется, на месте вмешательства остается тонкий линейный рубец. В случае одномоментной реконструкции используется техника кожесохраняющей мастэктомии, при которой удаляется только сосково-ареолярный комплекс, а остальная кожа сохраняется. Также может выполнятся подкожная мастэктомия, когда сохраняется весь кожный покров. После таких вмешательств остается так называемый «кожаный мешочек», который затем заполняется имплантом пластическим хирургом. Эти методы обеспечивают хороший эстетический результат, что особенно важно для качества жизни пациенток.

Радикальные мастэктомии

Радикальная мастэктомия представляет собой хирургическое вмешательство, направленное на полное удаление всей груди, включая молочную железу, подлежащую жировую клетчатку, фасции и лимфатические узлы. В ряде случаев операция также предполагает удаление грудных мышц, однако современные модификации позволяют сохранить их, что уменьшает травматичность вмешательства и улучшает эстетический результат.

Радикальная мастэктомия по Halsted

Данный вид операции был впервые предложен Уильямом Стюартом Халстедом в 1882 году и стал стандартом лечения в случаях запущенных форм рака груди. Радикальная мастэктомия по Halsted включает удаление молочной железы, грудных мышц и жировой клетчатки, содержащей лимфатические узлы трёх уровней: 1 уровень — кнаружи от малой грудной мышцы, 2 уровень — кпереди и кзади от неё, 3 уровень — кнутри от малой грудной мышцы. Такое широкое иссечение тканей обосновывается тем, что лимфатические узлы часто поражены метастазами, а лимфатические сосуды и фасции могут быть вовлечены в опухолевый процесс.

Основным недостатком операции является значительная деформация грудной стенки, которая может вызывать дискомфорт и эстетические дефекты. Сегодня радикальная мастэктомия по Halsted применяется преимущественно по ограниченным показаниям, включая прорастание опухоли в большую грудную мышцу, поражение лимфатических узлов Роттера или при выполнении паллиативных операций.

Методика Patey & Dyson

В 1948 году D.H. Patey и W.H. Dyson разработали модифицированную технику радикальной мастэктомии, отличительной чертой которой является сохранение большой грудной мышцы. В ходе операции удаляются молочная железа, малая грудная мышца и лимфатические узлы I–III уровней. Этот подход обеспечивает высокую эффективность, сопоставимую с традиционной техникой Halsted, но с меньшей травматичностью и минимальной деформацией грудной стенки.

Однако при удалении малой грудной мышцы неизбежно повреждаются 1–2 мелкие нервные ветви (латеральный и медиальный пекторальные нервы), которые обеспечивают иннервацию наружной части большой грудной мышцы. Впоследствии это может привести к атрофии наружной части мышцы, что является основным недостатком метода.

Методика Madden

Модификация радикальной мастэктомии, предложенная J.L. Madden, предполагает более щадящий подход. Операция сохраняет обе грудные мышцы, а удаляется только клетчатка I и II уровней. Этот метод направлен на уменьшение травматичности и сохранение функциональности грудной области.

Мастэктомия с сохранением грудных мышц

Разработанная в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, эта методика представляет собой усовершенствованную модификацию радикальной мастэктомии. Она включает удаление молочной железы и клетчатки I–III уровней, но без удаления малой грудной мышцы, что отличает её от метода Patey & Dyson. Сохранение грудных мышц и их иннервации позволяет уменьшить риск послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты и обеспечить пациентке более высокий уровень комфорта после операции.

Паллиативная мастэктомия

В отличие от радикальных операций, паллиативная мастэктомия выполняется в случаях, когда заболевание достигло стадии метастазирования или местное распространение опухоли молочной железы настолько велико, что риск развития метастазов после операции остается крайне высоким. Такой подход не направлен на полное излечение, так как опухоль и связанные с ней процессы не могут быть полностью устранены.

Основной целью паллиативного вмешательства является облегчение состояния пациентки. Операция проводится для устранения симптомов, таких как распад опухоли молочной железы, неконтролируемое кровотечение или выраженная интоксикация организма. Кроме того, удаление части опухолевой ткани может улучшить эффективность последующей лекарственной терапии, включая химиотерапию и гормональную терапию, за счет снижения опухолевой нагрузки.

Паллиативная мастэктомия помогает улучшить качество жизни пациентки, но не претендует на полное излечение заболевания.

Органосохраняющие операции при раке молочной железы

Развитие органосохраняющих операций при раке молочной железы началось относительно недавно и стало возможным благодаря ряду факторов. Во-первых, современная диагностика позволяет выявлять заболевание на ранних стадиях. Во-вторых, исследования показали, что увеличение объема хирургического вмешательства при ранних формах рака не улучшает показатели выживаемости. В-третьих, лучевая терапия после операций на сохраненной молочной железе при раке значительно снижает риск местного рецидива.

Важное исследование в этой области представил G. Crile Jr. в 1975 году. В ходе 10-летнего наблюдения за пациентами, перенесшими частичную мастэктомию (органосохраняющую операцию), и пациентами, которым была выполнена тотальная мастэктомия, было установлено, что показатели смертности от рака через 10 лет составили 34% и 38% соответственно. Это подтверждает эффективность органосохраняющего подхода.

Лампэктомия

Лампэктомия представляет собой минимальное хирургическое вмешательство, при котором удаляется только очаг опухоли молочной железы с запасом здоровой ткани. Этот метод был разработан в рамках Национального проекта исследований по лечению рака молочной железы и кишечника (NSABBP, США). В исследовании участвовали пациенты с опухолями размером до 4 см. Группы сравнивали три подхода к лечению:

1. Лампэктомия без дополнительной терапии.
2. Лампэктомия с последующей лучевой терапией.
3. Модифицированная радикальная мастэктомия.

По результатам 12-летнего наблюдения рецидив в сохраненной молочной железе при раке был выявлен у 35% пациентов, прошедших только лампэктомию, и у 10% пациентов, получивших дополнительно лучевую терапию. При этом показатели общей выживаемости и отсутствия отдаленных метастазов среди всех групп оставались одинаковыми. Долгосрочные наблюдения (20 лет) подтвердили равную эффективность органосохраняющего подхода и радикальной мастэктомии. Однако частота местного рецидива при лампэктомии составила 39,2%, тогда как при лампэктомии с облучением — всего 14,3%.

Таким образом, органосохраняющие операции, особенно в сочетании с лучевой терапией, обеспечивают высокую эффективность при минимальной травматичности, оставаясь одним из приоритетных методов лечения.

С точки зрения хирургической техники, первые варианты органосохраняющих операций, такие как парциальная мастэктомия, квадрантэктомия и радикальная резекция, уже утратили свою актуальность. Их традиционная методика, предполагающая широкие клиновидные резекции без восстановления формы молочной железы, осталась в прошлом. Современные подходы к органосохраняющим вмешательствам включают такие операции, как лампэктомия и онкопластическая резекция. Эти методы позволяют не только удалить опухоль в молочной железе, но и восстановить эстетику груди, что существенно улучшает качество жизни пациенток. Подробный анализ мирового опыта показывает, что онкологические риски органосохраняющих операций остаются минимальными при соблюдении всех хирургических стандартов.

В нашей клинике, на основе накопленного опыта выполнения лампэктомии, была разработана её модификация, направленная на улучшение результатов лечения и эстетики. Мы удаляем опухоли молочной железы с обязательным запасом здоровых тканей с последующим ушиванием ткани железы для сохранения её формы. При опухолях небольшого размера (1–2 см) лампэктомия остаётся оптимальным вариантом хирургического вмешательства благодаря своей минимальной травматичности и эстетической аккуратности.

В случае более крупных опухолей или их расположения в центральной зоне груди, для сохранения формы молочной железы требуется применение более сложных методов. Это может включать перемещение тканей в зоне операции или проведение вмешательства на контралатеральной железе для обеспечения симметрии. Такой подход называется онкопластическая резекция.

Онкопластические резекции

Термин «онкопластическая резекция» широко используется в мировой практике для обозначения операций, сочетающих резекцию опухоли молочной железы с методами пластической хирургии, направленными на восстановление формы железы. Такие вмешательства не только обеспечивают удаление опухоли, но и помогают сохранить эстетичный вид груди, часто совмещаясь с операцией на противоположной железе для достижения симметрии.

Одним из первых успешных примеров онкопластической хирургии является методика реконструкции молочной железы по A. Grisotti. Она применяется при удалении центрального отдела железы вместе с соском и ареолой. Для восстановления формы груди выполняется вертикальный разрез, продленный по субмаммарной складке. Часть кожи ниже раны деэпидермизируется, а мобилизованная ткань железы ротируется, перемещаясь в центральную зону. Результатом является реконструкция, которую можно дополнить татуажом новой «ареолы» и пластикой соска.

В России онкопластические резекции начали активно применяться с начала 1990-х годов. Одной из первых методик была операция, основанная на технике редукционной пластики перевернутого «Т». Она выполнялась при опухолях нижних отделов груди и включала обязательную коррекцию формы противоположной железы.

На сегодняшний день существует множество техник онкопластических резекций, индивидуально адаптированных под каждую пациентку. Выбор методики определяется рядом факторов: стадией рака, формой грудных желез, состоянием тканей и предпочтениями хирурга.

Однако важно понимать, что органосохраняющие операции не всегда являются оптимальным вариантом лечения. Они требуют тщательного обследования пациентки, чтобы убедиться, что такая операция соответствует онкологическим критериям. Если эти условия не выполняются, предпочтение отдается мастэктомии.

Ключевым показателем успешности органосохраняющей операции является «чистота» краёв резекции. Для достижения радикальности, такая операция всегда сочетается с последующей лучевой терапией.

Оценка онкологического риска операций с первичной реконструкцией

Одновременная реконструкция молочной железы при раке является важным компонентом современных хирургических подходов, однако у пациентов часто возникают вопросы о её безопасности. Не провоцирует ли дополнительное вмешательство ускоренное развитие метастазов? Для оценки рисков были проанализированы данные 503 пациенток с раком молочной железы (РМЖ) I–III стадий, проходивших лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в 1992–2002 годах.

В основную группу вошли 124 пациентки, средний возраст которых составил 41,5 года (24–67 лет). Им проводилась радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц и первичной реконструкцией молочной железы. Для реконструкции использовались:

• Экспандеры (n=14).
• Кожно-жировой лоскут на широчайшей мышце спины с эндопротезом (n=18).
• Поперечный ректоабдоминальный лоскут на мышечной ножке (n=92).

Контрольную группу составили 379 пациенток, средний возраст 40,1 года (26–79 лет). Им проводились:

• Органосохраняющие операции (145 случаев).
• Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц (234 случая).

Группы были сопоставимы по ключевым факторам, влияющим на прогноз: стадия болезни, возраст, и тип лечения. Все пациентки получали стандартное лекарственное и лучевое лечение. Средняя длительность наблюдения составила 63,7 месяца (20,4–140,5 месяца).

Была проанализирована частота рецидивов:

• В молочной железе после органосохраняющих операций — 4,1%.
• После модифицированной радикальной мастэктомии — 1,7%.
• После модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией — 1,6%.

За весь период наблюдения общее число рецидивов, как местных, так и отдалённых, составило:

• В группе с первичной реконструкцией молочной железы — 18,6% (23 пациентки).
• В контрольной группе — 18,2%.

Кривые безрецидивной и общей выживаемости в обеих группах не продемонстрировали статистически значимых различий.

Многофакторный анализ подтвердил, что выполнение первичной реконструкции не повышает риск развития рецидива рака груди. Основное влияние на прогноз оказывают такие факторы, как размеры и степень распространения опухоли (критерии T и N), возраст пациентки, и проведение химиотерапии. Таким образом, одновременная реконструкция может считаться безопасной при лечении РМЖ.

Однако следует учитывать, что с увеличением объёма хирургического вмешательства возрастает риск осложнений заживления. Это особенно актуально для пациенток с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, ожирение, или длительный стаж курения. У таких больных длительное заживление раны может задерживать начало адъювантной химио- или лучевой терапии. Поэтому в случаях, когда планируется интенсивное послеоперационное лечение, предпочтительнее отложить реконструкцию до завершения основного курса терапии.

После операции по удалению рака груди: питание, прогноз, риск рецидива

Хирургическое вмешательство является наиболее радикальным и эффективным методом лечения рака груди. Однако даже при полном удалении опухоли и достижении ремиссии сохраняется вероятность рецидива заболевания. Поэтому после операции важно соблюдать рекомендации врача и регулярно проходить контрольные обследования.

Наблюдение после операции

Каждая женщина, успешно завершившая лечение, должна находиться под динамическим наблюдением у специалиста. Первые несколько лет посещения маммолога должны быть частыми — раз в несколько месяцев. Со временем, при отсутствии рецидивов, частота осмотров уменьшается. Спустя пять лет контрольные визиты к врачу проводятся примерно раз в год.

Через 6–12 месяцев после хирургического лечения пациентке назначается маммография для оценки состояния тканей. В дальнейшем маммографию следует проходить ежегодно. При необходимости врач может рекомендовать дополнительные обследования, такие как осмотры гинеколога, измерение плотности костной ткани или другие исследования. Эти дополнительные исследования зависят от индивидуального состояния здоровья пациентки, факторов риска, и проводимого лечения.

Сколько живут после операции по поводу рака молочной железы?

Прогноз после операции по удалению рака молочной железы оценивается с использованием показателя пятилетней выживаемости — процента пациентов, оставшихся живыми в течение пяти лет с момента постановки диагноза. Этот показатель напрямую зависит от стадии заболевания, на которой начато лечение:

• I стадия — почти 100%.
• II стадия — около 93%.
• III стадия — около 72%.
• IV стадия — примерно 22%.

Кроме стадии, значительное влияние на выживаемость оказывают такие факторы, как возраст пациентки, общее состояние здоровья, тип опухоли и образ жизни. Несмотря на то, что универсальных рекомендаций, которые бы гарантированно улучшили прогноз, не существует, соблюдение принципов здорового образа жизни может положительно сказаться на состоянии и риска рецидивов. Важно правильно питаться, поддерживать умеренную физическую активность, контролировать массу тела, а также избегать курения и употребления алкоголя. Эти меры помогут укрепить организм и повысить его сопротивляемость.

Правильное питание после операции по поводу рака молочной железы

После операции по удалению рака молочной железы организм нуждается в восстановлении. Важную роль в этом процессе играет правильное питание. Основное внимание следует уделить достаточному потреблению белка, который способствует заживлению тканей и укреплению иммунной системы. В этот период не стоит беспокоиться о лишних калориях, даже при избыточной массе тела. Первостепенная задача — восстановить силы, а снижение веса можно отложить на более поздний этап.

Растительные продукты также содержат множество компонентов, которые способствуют укреплению здоровья и снижению риска рецидива рака:

• Фитоэстрогены. Впервые обнаруженные в сое, они, согласно некоторым исследованиям, могут снижать риск рецидива эстроген-позитивного рака. Однако результаты других исследований не подтверждают этого эффекта, поэтому стоит подходить к употреблению сои с осторожностью.
• Антиоксиданты. Эти вещества помогают защищать клетки от повреждений и содержатся в изобилии в таких продуктах, как брокколи, черника, морковь, манго. Они оказывают общий укрепляющий эффект на организм.
• Ликопин. Этот антиоксидант придаёт красный цвет томатам и розовый — грейпфрутам. Он также способствует защите клеток.
• Бета-каротин. Содержится в моркови, абрикосах и других оранжевых продуктах. Исследования показывают его потенциал в снижении риска рака.

Относительно БАДов, принимать их без рекомендации врача не следует. Специалисты считают, что сбалансированный рацион, включающий разнообразные свежие продукты, является намного более эффективным и безопасным способом укрепления организма, чем использование добавок.

Следование этим рекомендациям поможет ускорить восстановление и снизить риск повторного развития болезни.

Список литературы:

1. С. М. Портной, С. Н. Блохин, Х. С. Арсланов, и др. Оценка онкологического риска одномоментных реконструктивных операций при раке молочной железы. Вопросы онкологии, 2008, № 6, 720–723.
2. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG)* Lancet 2011; 378: 1707–16.
3. Болотина Л.В., Закиряходжаев А.Д., Малыгин С.Е., Медведев С.В., Пак Д.Д., Петровский А.В., Портной С.М., Рожкова Н.И., Рассказова Е.А., Сарибекян Э.К., Стенина М.Б., Трофимова О.П., Тюляндин С.А., Фролова М.А., Хмелевский Е. В. Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению больных раком молочной железы. Медицинский алфавит. 2014. Т. 1–2. № 8. С. 32–49.
4. Портной С.М., А. Ю. Сребный. Хирургический метод лечения рака молочной железы. В: «Актуальные аспекты клинической маммологии». Под ред. Е. Б. Полевой и С. М. Портного. «Авторская Академия», Москва, 2014. С. 74–115.