Паллиативная медицина

Сфера паллиативной медицинской помощи посвящена лечению и заботе о пациентах с неизлечимыми заболеваниями, целью которой является обеспечение их активной и удовлетворительной жизни насколько это возможно. Главной её задачей является уменьшение тяжести симптомов заболевания, что способствует повышению качества жизни как самого пациента, так и его окружения.

В контексте онкологии, паллиативный подход приобретает дополнительную глубину, охватывая комплексный спектр медицинских вмешательств для случаев, когда хирургическое лечение опухолей невозможно.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Что такое паллиативная помощь и кто в ней нуждается?

Паллиативная медицинская помощь ставит своей задачей избавлять пациента от боли и мучений как физических, так и психологических. При этом в области онкологии цель ухода расширяется до достижения максимально возможного улучшения качества жизни и её продления. В случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно, лекарственная терапия направлена на снятие симптомов заболевания, что часто приводит к значительному улучшению самочувствия и возобновлению активности пациента.

Потребность в паллиативной медицинской помощи испытывают не только пациенты с онкологическими заболеваниями на поздних стадиях, но и те, кто сталкивается с серьёзными проблемами здоровья различного происхождения:

• Терминальные стадии хронических заболеваний, при которых пациент не может питаться без внешней поддержки.
• Необратимые последствия инсультов, неврологические расстройства и состояния деменции.
• Состояния, при которых происходит снижение функционирования жизненно важных органов или систем до полного их отказа, например, при серьёзных заболеваниях сердца, почек и печени.
• Сложности, связанные с потерей способности к движению из-за травм.

Цель медицины — восстановление здоровья и замедление прогрессирования болезней, однако паллиативный уход через медицинские процедуры и лекарства нацелен на облегчение состояния пациента и сокращение его страданий.

Принципы паллиативной помощи

Паллиативная медицина основывается на ключевых принципах, которые отражают глубокие человеческие и моральные ценности. Эти принципы были закреплены всемирной организацией здравоохранения более трех десятилетий назад и с тех пор служат руководством для специалистов, оказывающих паллиативную медицинскую помощь:

1. Признание естественности смерти. Смерть рассматривается как неизбежная часть жизни, что помогает пациентам и их близким морально подготовиться к этому процессу и принять его с достоинством.
2. Отсутствие стремления к ускорению или замедлению смерти. Основная цель паллиативной помощи — облегчение страданий и улучшение качества жизни, а не изменение естественного хода событий.
3. Поддержание активности. Старание поддержать пациента активным и вовлеченным в жизнь настолько, насколько это возможно, помогая отсрочить момент физической и психической немощи.
4. Междисциплинарный подход. Эффективная паллиативная помощь невозможна без совместной работы специалистов различных областей медицины, включая врачей, медсестер, психологов и социальных работников.
5. Поддержка семьи пациента. Помимо непосредственной помощи пациенту, важным аспектом является оказание поддержки и психологической помощи его семье, которая также испытывает значительный стресс и нуждается в подготовке к предстоящей утрате.

Цели и задачи паллиативной помощи

Основная цель паллиативной медицинской помощи заключается в том, чтобы предоставить каждому смертельно больному человеку возможность прожить оставшуюся жизнь достойно. Эта цель включает в себя не только облегчение физических страданий, но и моральную поддержку, направленную на поддержание достоинства личности в трудный период.

В международном контексте, уровень развития паллиативной медицины в стране часто оценивается по доступности наркотических анальгетиков для тех, кто страдает от сильных болей. В России статистика показывает, что на тысячу здоровых людей приходится два человека, нуждающихся в обезболивающих препаратах. Это подчеркивает важность задачи обеспечения свободного доступа к анальгетикам для облегчения состояния пациентов.

Химиотерапия, не способная предотвратить смерть, выдвигает перед медициной вопросы этики и целесообразности её применения, ведь одним из принципов всемирной организации здравоохранения является неприемлемость отдаления смерти. Тем не менее, в случае метастазирования рака, химиотерапия может существенно снизить симптомы заболевания и добиться регрессии опухолей, что приводит к длительной ремиссии.

Несмотря на это, химиотерапия и другие малоинвазивные методы борьбы с раком не являются радикальными и не могут в полной мере восстановить здоровье или предотвратить смерть из-за прогрессирования заболевания. Таким образом, задачей клиники, специализирующейся на паллиативной помощи, становится не только максимальное облегчение страданий пациентов, но и стремление продлить их жизнь при сохранении качества и активности настолько, насколько это возможно, уделяя особое внимание личным интересам и потребностям каждого пациента.

Методы паллиативной медицины

Молекулярно-генетическое тестирование

Молекулярно-генетическое тестирование играет важную роль в современной паллиативной медицине, особенно в онкологии. Этот метод выходит за рамки традиционного анализа гистологической картины опухоли и оценке степени её злокачественности. Важность генетической информации об опухоли огромное при назначении таргетной и иммунотерапии, поскольку эти методы требуют точного понимания генетического профиля раковых клеток.

Для пациентов с меланомой, например, традиционная химиотерапия часто не приносит значительного улучшения продолжительности жизни из-за высокой токсичности и ограниченной эффективности. Однако, опираясь на данные молекулярно-генетического тестирования, врачи могут выбрать таргетные препараты, которые в ряде случаев показывают значительное улучшение путем снижения симптомов, уменьшения прогрессии опухоли и продления жизни даже при неоперабельных формах рака.

В случае метастатического рака легких или почек, определенные генетические профили также позволяют использовать таргетные препараты для достижения регрессии опухоли, что иногда открывает возможности для радикального хирургического вмешательства в последующем.

Особое значение имеет молекулярное типирование опухоли в лечении рака молочной железы. Оно позволяет подобрать эффективное лечение, которое может включать как химиотерапию, гормональную терапию, но и также таргетную терапию, обеспечивая несколько линий лечения и способствуя поддержанию активного образа жизни, продлевая надолго жизнь женщины.

В ситуациях, когда стандартные методы лечения оказываются неэффективными или кажутся безнадежными, генетическое картирование опухоли открывает двери к подбору наиболее подходящего препарата, позволяя достигнуть стабилизации заболевания на продолжительный срок и даже рассматривать возможность операции.

Химиоэмболизация опухолей

Химиоэмболизация является одной из паллиативных процедур, нацеленных на прицельное воздействие на злокачественные опухоли. Этот метод заключается во введении высоких доз цитостатических препаратов непосредственно в кровеносный сосуд, питающий опухоль, при этом предотвращается попадание препарата в общий кровоток. Таким образом, химиоэмболизация не приводит к полному излечению от рака, но способна значительно снизить проявления заболевания и замедлить его прогрессирование на продолжительный срок.

Преимуществом этого метода является возможность длительного поддержания качества жизни пациентов без радикального хирургического вмешательства. Процедура может, например, предотвратить распад саркомы нижних конечностей, избавить от метастазов или рецидивов опухоли. Остановка роста опухоли в печени дает шанс пациенту дождаться пересадки органа, которая является радикальным методом лечения.

Существуют также новые подходы к химиоэмболизации, которые заключаются во введении в сосуд, питающий опухоль, микросфер, содержащих цитостатические препараты, такие как мельфалан, или факторы, стимулирующие некроз опухоли. Повторение процедуры каждые 4 недели позволяет достичь улучшения состояния большинства пациентов.

Помимо непосредственного воздействия на опухоль, химиоэмболизация способствует сохранению функций пораженных органов. Так, в случае с саркомой кости, процедура позволяет избежать калечащих операций, сохраняя способность пациента к движению. При гепатоцеллюлярной карциноме химиоэмболизация купирует негативные симптомы заболевания, облегчая состояние пациента в ожидании трансплантации печени.

Радиочастотная абляция метастазов под контролем КТ (РЧА)

Радиочастотная абляция (РЧА) занимает важное место в арсенале паллиативной терапии злокачественных заболеваний. Этот метод представляет собой минимально инвазивную процедуру, используемую для уничтожения раковых клеток с помощью высокой температуры, генерируемой радиочастотными волнами. Процедура РЧА особенно ценна в случаях, когда традиционные методы лечения, такие как операция или облучение, невозможны или неэффективны.

Области применения РЧА:

• Опухоли печени. РЧА активно используется для лечения метастазов в печени и первичных печеночных карцином, а также в ситуациях, когда требуется контроль над местным рецидивом после радикальной резекции. Этот метод также применяется в ожидании трансплантации печени.
• Карцинома почки. При невозможности проведения радикального хирургического вмешательства из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, при раке единственной почки или при сниженной функции оставшейся почки, РЧА может облегчить состояние пациента.
• Немелкоклеточный рак легкого. Для пациентов с ограниченным количеством метастазов, не превышающих 4 см, и при наличии сердечной патологии, РЧА может стать альтернативой более инвазивным методам лечения.
• Рак надпочечника и карцинома простаты. РЧА применима для уменьшения опухолевой массы и симптомов заболевания.
• Опухоли кости. Процедура может использоваться как для первичных, так и для метастатических поражений костной ткани.

Рецидивы после РЧА наблюдаются гораздо реже, чем после традиционных хирургических вмешательств. Также стоит отметить, что время восстановления после процедуры значительно меньше, а улучшение состояния наступает постепенно в течение нескольких месяцев.

Применение РЧА возможно даже у ослабленных пациентов, для которых другие методы лечения недоступны из-за риска операции или наркоза.

Имплантация венозных инфузионных порт-систем

Осуществление эффективного и комфортного лечения онкологических заболеваний включает в себя стремление к минимизации болезненных инъекций и, по возможности, использование лекарственных препаратов в таблетированной форме. Однако, особенностью химиотерапии является необходимость введения большинства цитостатиков непосредственно в кровоток, что сопряжено с высоким риском повреждения сосудов малого калибра и развития таких осложнений, как флебиты и тромбозы. Это обусловлено раздражающим действием препаратов на оболочку сосудов.

В ответ на эти проблемы в паллиативной медицине нашло применение использование инфузионных порт-систем — специальных устройств для длительного внутривенного введения лекарств. Такие системы имплантируются под кожу в ходе небольшой операции и представляют собой резервуар с катетером, который напрямую соединяется с крупным сосудом. Это позволяет лекарственному средству мгновенно разбавляться в большом объеме крови и распределяться по организму, минуя прямой контакт со стенками сосудов.

Преимущества инфузионных порт-систем:

1. Минимизация риска повреждения сосудов и развития осложнений, таких как флебиты и тромбозы.
2. Уменьшение боли и дискомфорта при введении препаратов, благодаря исключению необходимости множественных проколов.
3. Возможность длительного использования. Порт-системы рассчитаны на несколько лет эксплуатации, что особенно актуально для пациентов, проходящих длительное лечение.
4. Универсальность применения. Через порт можно вводить не только химиотерапевтические препараты, но и проводить другие виды медикаментозного лечения, включая многочасовые капельницы и обезболивающие препараты.

Установка стентов (расширителей)

Установка стентов является важным паллиативным вмешательством, призванным облегчить состояние пациентов с прогрессирующими злокачественными заболеваниями, которые приводят к блокировке просветов полых органов, таких как пищевод, кишечник, бронхи, мочеточники и желчевыводящие пути. Эти обструкции могут вызывать критические состояния, сопровождающиеся серьезными страданиями и даже смертельным исходом.

Последствия обструкций, которые могут быть предотвращены или облегчены с помощью стентирования:

• Сдавление бронха опухолью может привести к развитию пневмонии, ателектазу (спадение части легкого) или абсцессу легкого.
• Перекрытие желчного протока опухолью поджелудочной железы вызывает тяжелую интоксикацию и желтуху.
• Обтурация пищевода опухолью может привести к невозможности приема пищи и голодной смерти.
• Закупорка трахеи может стать причиной смерти от удушья.
• Сужение кишечника ведет к непроходимости и ее осложнениям, потенциально смертельным.

Стенты — специальные расширяющие трубки, устанавливаемые внутрь суженных анатомических структур для восстановления их проходимости. Эта процедура, как правило, может быть выполнена заблаговременно, до наступления критического состояния, что позволяет предотвратить развитие вышеописанных осложнений.

Процедура установки стента выполняется эндоскопически и не требует открытого хирургического вмешательства, что делает ее особенно ценной для ослабленных пациентов и тех, у кого имеются другие противопоказания к операции. Стенты можно устанавливать повторно и в любом состоянии пациента, обеспечивая необходимую поддержку в критических ситуациях.

Использование оборудования для трансфузиологии

Трансфузиологические процедуры играют важную роль в паллиативной медицине, обеспечивая поддержку пациентов с онкологическими заболеваниями в процессе лечения. Эта форма помощи требует особенных условий для проведения процедур и наличия специализированного, зачастую дорогостоящего оборудования. К тому же, в России имеется нехватка специалистов, обладающих необходимыми знаниями и навыками на пересечении нескольких медицинских дисциплин, включая онкологию, химиотерапию, трансфузиологию, реаниматологию, нефрологию и паллиативную медицину.

Однако, несмотря на эти трудности, Выполнение различных этих процедур жизненно необходимо при определенных ситуациях у онкологических пациентов. Наиболее часто выполняются следующие трансфузиологические процедуры:

1. Плазмаферез. Эта процедура позволяет очищать плазму крови от токсичных продуктов метаболизма лекарственных средств, что часто требуется в процессе паллиативной химиотерапии. Плазмаферез способствует снижению токсического воздействия лекарств и улучшению общего состояния пациента.
2. Трансфузия крови и её компонентов. Важна при гематологических осложнениях противоопухолевой терапии, таких как тромбоцитопения и тяжелая анемия, возникающая после желудочно-кишечного кровотечения. Трансфузии помогают восстановить уровень эритроцитов и улучшить переносимость дальнейшего лечения.
3. Гемодиализ. Применение некоторых противоопухолевых препаратов, особенно препаратов платины, может привести к постепенному нарушению функции почек, развитию хронической почечной недостаточности. Гемодиализ также выступает в качестве метода поддерживающей терапии при почечно-печеночной недостаточности, развивающейся на фоне прогрессирования онкологического заболевания.

Использование этих процедур требует высокой квалификации медицинского персонала и доступа к специализированному оборудованию. Несмотря на сложности, эффективное применение трансфузиологических методов обеспечивает значительное улучшение состояния пациентов, облегчение симптомов заболевания и повышение качества жизни в процессе паллиативной терапии.

Формы оказания паллиативной помощи

В России государство предусмотрело несколько форм оказания паллиативной помощи гражданам, при этом вся предоставляемая поддержка осуществляется на безвозмездной основе. Выделяют следующие виды помощи:

1. Паллиативная помощь на дому. Для этих целей организуются специализированные кабинеты при поликлиниках и выездные бригады, часто состоящие из сотрудников хосписов. Эта форма помощи позволяет пациентам оставаться в комфортной домашней обстановке, получая необходимую медицинскую и психологическую поддержку.
2. Стационарная паллиативная помощь. Она включает в себя создание специализированных отделений паллиативной помощи и сестринского ухода в больницах, а также функционирование отдельных учреждений сестринского ухода и хосписов. Эти медицинские структуры предоставляют комплексную поддержку тяжелым пациентам, требующим постоянного медицинского наблюдения и ухода. Развитие сети таких учреждений находится на начальной стадии, и доступность подобных услуг может значительно варьироваться в зависимости от региона.

Основной акцент в оказании паллиативной помощи делается на медикаментозное обезболивание, учитывая, что устранение болевого синдрома является одной из главных задач ухода за пациентами с неизлечимыми заболеваниями. При этом значительная часть паллиативных операций и минимально инвазивных процедур проводится в рамках обычных онкологических отделений, где врачи сталкиваются с ограниченными возможностями по оказанию специализированной паллиативной помощи.

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи в России

В Российской Федерации порядок оказания паллиативной медицинской помощи регламентируется специальным нормативным документом, подготовленным Министерством здравоохранения. Этот документ устанавливает правила предоставления специализированной помощи тяжелым пациентам, включая онкологических больных и лиц, страдающих другими неизлечимыми заболеваниями, в медицинских учреждениях и отделениях, специально предназначенных для этого.

Документ охватывает такие аспекты паллиативной помощи, как обезболивание, амбулаторное наблюдение, а также предоставление психологической поддержки как самим пациентам, так и их близким. Особое внимание уделяется тому, что все предоставляемые услуги должны быть бесплатными, оплачиваемыми за счет бюджетных средств. Тем не менее, финансовые ограничения государства влияют на объем и качество доступной помощи, оставляя ее далеко не всегда на должном уровне и зачастую сокращая до минимума набор доступных медицинских услуг.

Паллиативная медицина стремится не только к облегчению страданий и продлению жизни пациентов, но и к обеспечению им активного и качественного существования на всех этапах болезни. При этом подход к лечению не должен сокращаться из-за финансовых ограничений, поскольку каждый пациент заслуживает полноценной поддержки и ухода.

Многие медицинские учреждения, включая нашу клинику, прилагают все усилия, чтобы в рамках существующих ресурсов предложить пациентам максимально возможный уровень помощи. Стремление к профессионализму и использование накопленного опыта позволяют нам предоставлять пациентам необходимую медицинскую, психологическую и социальную поддержку, стремясь обеспечить им достойную жизнь в условиях борьбы с тяжелым заболеванием.

Особенности оказания паллиативной медицинской помощи в онкологии

Паллиативная помощь в онкологии основана на междисциплинарном подходе, который объединяет медицинские процедуры для облегчения боли и других осложнений с комплексной психологической и духовной поддержкой. Этот подход направлен не только на самого больного, но и на его близких, которые оказывают уход.

Проблема заключается в том, что значительная часть злокачественных опухолей выявляется на поздних стадиях, когда шансы на полное излечение уже минимальны. Тем не менее, отказываться от лечения в таких случаях не следует. Доступны различные методы циторедуктивного и паллиативного вмешательства, включая хирургические операции, радиотерапию и химиотерапию, а также новейшие экспериментальные методы лечения, такие как таргетная терапия и иммунотерапия. Эти методы могут не избавить от опухоли полностью, но способны замедлить ее рост, позволяя пациенту вести активный образ жизни на протяжении нескольких лет.

Особую категорию составляют пациенты на терминальной стадии заболевания, чья средняя продолжительность жизни ограничена несколькими месяцами или годами. Основными проблемами для них являются тяжелый болевой синдром и кахексия. Большинство этих пациентов теряют способность к самообслуживанию и нуждаются в постоянном уходе.

В России система государственной паллиативной помощи только начинает развиваться, и ее ресурсы пока не могут полностью удовлетворить потребности всех нуждающихся. Примерно 70% онкологических больных получают паллиативную помощь на дому, преимущественно в виде наркотических анальгетиков. Однако для эффективного управления заболеванием необходим комплексный подход, который включает в себя не только обезболивание, но и, при необходимости, паллиативные операции и противоопухолевую терапию.

Существует высокий спрос на услуги специализированных медицинских учреждений, которые могут предложить всеобъемлющую помощь и поддержку на разных этапах оказания паллиативной помощи, включая домашний уход, амбулаторное лечение и круглосуточное пребывание в стационаре.

Наша клиника обладает всеми ресурсами, необходимыми для предоставления качественной паллиативной помощи онкологическим пациентам. Мы стремимся облегчить страдания наших пациентов и их семей, предлагая комплексные решения для управления следующими аспектами их состояния:

• Облегчение боли. Мы применяем современные методики обезболивания, соответствующие рекомендациям всемирной организации здравоохранения.
• Лечение симптомов. Активно боремся с проявлениями, вызванными самой опухолью и побочными эффектами от противоопухолевой терапии. Это включает в себя как медикаментозное лечение, так и проведение паллиативных операций, направленных на снижение размеров опухоли, восстановление функций полых органов, а также устранение асцита и плеврита.
• Борьба с раковой кахексией и саркопенией. Осуществляем контроль за нутритивным статусом пациентов, применяя специализированное питание и терапевтические методы, направленные на поддержание физического здоровья.
• Психологическая поддержка. В нашей команде работают психологи, которые специализируются на поддержке онкологических пациентов и их близких, помогая справляться с эмоциональными трудностями, вызванными болезнью.

Мы убеждены, что поддержка и помощь должны быть доступны на любой стадии заболевания. Наши усилия направлены на то, чтобы даже в условиях, когда излечение невозможно, обеспечить пациентам возможность жить с достоинством, минимизируя страдания и поддерживая их качество жизни до самого конца.

Список литературы:

1. Ватсон М. /Когнитивно-поведенческая психотерапия. Как научиться жить с онкологическим заболеванием // Сборник статей и рабочих материалов. Международная школа психосоциальной онкологии, 8–10 апреля 2013 года.
2. Введенская Е.С. /О формировании современного понимания паллиативной помощи// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины; 2013; 3.
3. Осетрова О.В., Коркунова О.С., Гущина О.А. /Выездная патронажная служба. Принципы и опыт работы// PALLIUM: паллиативная и хосписная помощь; 2018, октябрь, № 1.
4. Рекомендации 24 Комитета министров Совета Европы государствам-участникам по организации паллиативной помощи// Москва: Медицина за качество жизни; 2005.
5. Соботка Л./ Нутритивная поддержка паллиативных пациентов// PALLIUM: паллиативная и хосписная помощь; 2018, октябрь, № 1.
6. Buscarini L., Buscarini E., Di Stasi M., et al. /Percutaneous radiofrequency ablation of small hepatocellular carcinoma: longterm results // Europ. Radiology; 2001; Vol.11.
7. Gillespie L., Raftery A.M. // Nutrition in palliative and end-of-life care// British journal of community nursing; 2014; Suppl.