К середине беременности у плода уже полностью сформированы яичники, в них даже образуется женский половой гормон эстрадиол, и почти 7 миллионов фолликулов подготовлены для выполнения репродуктивной программы ещё не родившейся женщины. В фолликуле находится половая клетка – ооцит, который позже созреет в яйцеклетку и даст новую жизнь или погибнет. Вокруг ооцита располагаются гранулёзные клетки, а они окружены базальной мембраной с тека-клетками. Тека-клетки продуцируют андрогены, которые проникают в гранулёзные клетки и превращаются там в эстрадиол. Половые гормоны помогают созреванию фолликула и овуляции.
Гранулёзные и тека-клетки могут давать рост гранулёзоклеточной опухоли яичника или по-научному «новообразованию стромы полового тяжа». На них приходится примерно 5% всех злокачественных опухолей яичников. В отличие от герминогенных опухолей яичника, ГКО яичников появляются у зрелых женщин — большинство больных 50–55 лет. При этом новообразования стромы полового тяжа чаще всего являются доброкачественными, злокачественных среди них всего 7%.
Поскольку яичниковые клетки задействованы в синтезе половых гормонов, гранулёзоклеточные опухоли (ГКО) могут вырабатывать и андрогены, и эстрогены, и даже прогестерон с ингибином. Все эти гормоны меняются во время менструального цикла, обеспечивая возможное начало беременности. От того какая популяция клеток вступила в опухолевый рост зависит и гормональная продукция опухоли.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Какие бывают опухоли?
Гранулёзоклеточные опухоли делят на два варианта:
- 5% ювенильный тип, проявляющийся до 30 лет,
- и взрослый тип составляет 95% всех ГКО, им болеют строго после 40 лет.
Почти у всех взрослых больных гранулёзоклеточной опухолью находят мутацию FOXL2, при ювенильном типе эта мутация есть только у 10%. Отмечена связь ювенильного типа ГКО с некоторыми наследственными синдромами, сопряжёнными с аномалиями 12 и 22 хромосом. И этот тип гранулёзоклеточной опухоли вполне вероятно связан с нарушением с тем периодом эмбриогенеза, когда у плода формируется яичник, что происходит в первой половине беременности.
Гранулезоклеточная опухоль у взрослых – не аномалия развития, подобно герминогенным опухолям яичника. Пусковым механизмом для развития гранулёзоклеточной опухоли становится гормональная дисфункция, но не яичниковая, а — гипофизарной системы головного мозга. Отчасти нарушение нейроэндокринной регуляции с поздним началом месячных, неустойчивым менструальным циклом, яичниковой дисфункцией считают факторами риска гранулёзоклеточной опухоли яичника.
Гранулёзоклеточные опухоли относят к новообразованиям низкой степени злокачественности, но они способны давать метастазы, распространение которых чаще имплантационное — от соприкосновения с опухолью начинается рост нового узла. Тогда как большинство метастазов при раке получается от миграции опухолевых клеток в другие органы током крови и лимфы. Поэтому гранулезоклеточная опухоль чаще всего метастазирует рядом — в брюшной полости, во влагалище, в матке, а отдалённые — редкость, но возможны в лёгких, головном мозге или костях.
Клиническая картина
Гранулёзоклеточные опухоли менее агрессивны, чем рак яичника, и медленнее растут. Как правило, гранулёзоклеточная опухоль поражает один яичник, покрыта плотной капсулой, и не врастает интимно в соседний орган. Гранулезоклеточная опухоль может проявить себя неинтенсивными болями в брюшной полости, каждая десятая женщина с выраженным болевым синдромом, похожим на «острый живот», попадает в стационар, где диагностируют разрыв капсулы опухоли. В четверти случаев возможен асцит — накопление избыточного количества жидкости в брюшной полости, но опухолевых клеток в жидкости не находят. Каждая десятая ювенильная ГКО возникает во время беременности, но это состояние не ухудшает прогноза заболевания.
Три четверти ГКО полового тяжа выявляется на ранней стадии развития из-за проявления избыточной продукции опухолью половых гормонов. У молодых женщин при избыточной продукции прогестерона или ингибина может отмечаться нарушение менструального цикла вплоть до аменореи — отсутствия месячных. Обильные менструальные кровотечения у женщин репродуктивного возраста и кровотечения после менопаузы связывают с гиперпродукцией эстрогенов.
Когда гранулезоклеточная опухоль яичников продуцирует андрогены — мужские гормоны, то женщина не просто теряет менструации, она становится мужеподобной, появляется оволосение в несвойственных местах, на голове выпадают волосы, грубеет голос, растёт либидо. Это называется гирсутизмом или вирильным синдромом. Продукция гормонов, конечно, неприятно меняет женский облик, но отмечено, что не продуцирующая гормоны гранулёзоклеточная опухоль течёт гораздо агрессивнее, раньше даёт метастазы и лечится хуже.
Метастазы, как и первичная гранулёзоклеточная опухоль, преимущественно не имеют инфильтративного роста, возникают через несколько лет после лечения материнской опухоли. Только у трети женщин рецидивы и метастазы возникают в первую пятилетку после операции, у остальных — много позже. При ювенильном типе злокачественность течения ГКО может быть чуть выше. Опухоль способна рецидивировать в течение трёх лет после операции, а метастазы обильно разносятся кровью, вспыхивая бурным ростом.
Лечение гранулёзоклеточной опухоли
Только хирургическое удаление, благо, что опухоли стромы не врастают в соседние органы. При I стадии молодой женщине, настроенной на рождение ребёнка, могут удалить яичник с маточной трубой и сальник. Женщинам в постменопаузальном периоде рекомендуется радикальная операция — пангистерэктомия.
Аналогичную операцию выполняют, если гранулезоклеточная опухоль диагностирована на II–IV стадии. При рецидиве опухоли стараются удалить что возможно, что останется от опухоли — облучают и, конечно, проводят химиотерапию.
В «Евроонко» успешно лечат пациенток с гранулёзоклеточной опухолью яичников, наши онкогинекологи знают эту патологию и смогут подобрать оптимальную программу лечения, ориентированную на индивидуальный случай.
