Лечение онкологических заболеваний — сложная задача. Это связано в первую очередь с поздней диагностикой, характером развития и роста злокачественных новообразований, а также с индивидуальными особенностями организма пациента. Чем раньше выявлено заболевание, тем выше вероятность полного излечения пациента. Злокачественные новообразования в запущенной стадии редко поддаются радикальному лечению из-за обширного распространения опухоли или метастатического поражения других органов.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Общие принципы лечения злокачественных новообразований
Основными задачами любого противоопухолевого лечения являются:
- стремление к полному удалению первичного опухолевого очага;
- предупреждение распространения опухоли на соседние ткани и органы;
- минимизация риска рецидива заболевания.
Для того, чтобы правильно определить тактику лечения, необходимо получить полную информацию о злокачественном новообразовании. При этом учитывают следующие факторы:
- локализацию опухоли и ее границы в пределах органа;
- особенности роста;
- морфологическую структуру и степень дифференцировки новообразования;
- клиническую стадию заболевания (размеры опухоли, наличие метастазов в близлежащих лимфатических узлах или отдаленных органах);
- общее состояние пациента.
В зависимости от полученных результатов обследования и поставленных задач, выделяют три варианта лечения рака: радикальное, паллиативное, симптоматическое. Радикальное лечение предполагает полное удаление всех выявленных онкологических очагов (первичная опухоль или ее метастазы). Стоит отметить, что радикальность в онкологии всегда относительна, так как нет полной уверенности в том, что не были упущены какие-либо микроскопические опухолевые узлы.
Паллиативное (вспомогательное) лечение направлено на максимально возможное ограничение роста и стабилизацию онкологического процесса. К нему прибегают в случаях, когда радикальные методики не могут быть применены из-за выявления рака на запущенной стадии.
Симптоматическое лечение направлено не на опухолевый процесс, а на устранение проявлений заболевания. Оно позволяет повысить качество жизни пациента и избавиться от тягостных симптомов онкопатологии.
Чаще всего в онкологии используют не один метод лечения, а их комбинацию — одновременно или последовательно. Противоопухолевая терапия злокачественных новообразований бывает следующих видов:
- комбинированная — применение двух разных методов лечения, например, хирургического вмешательства и химиотерапии;
- сочетанная — использование двух одинаковых по механизму действия методов, например, одновременное назначение внутритканевой и наружной лучевой терапии;
- комплексная — применение трех и более разных методов лечения.
Противоопухолевая терапия может быть местной и системной. К местно-регионарному лечению относятся все виды хирургических операций, лучевая терапия, направленное вливание противоопухолевых препаратов в опухоль. К системной противоопухолевой терапии относится прием химиотерапевтических и гормональных препаратов.
Способы лечения рака
Все многообразие методов лечения рака можно разделить по механизму действия на несколько больших групп:
- хирургический — любое вмешательство, предполагающее механическое воздействие на ткани (иссечение новообразования, прижигание, удаление органа и другие);
- химиотерапевтический — применение специальных препаратов, оказывающих губительное влияние на раковые клетки;
- лучевой — использование ионизирующего излучения для уничтожения злокачественного новообразования;
- фотодинамический — введение в организм специальных светочувствительных веществ и дальнейшее облучение светом определенной волны;
- гормональный — использование гормонов, антигормонов и гормоноподобных лекарственных средств;
- таргетная терапия — использование средств, блокирующих отдельные звенья онкологического процесса;
- иммунотерапия — применение различных препаратов (поливалентные вакцины, антитела, цитокины), активирующих иммунную систему или действующих на раковые клетки.
Объем терапии зависит от морфологических характеристик опухоли и стадии процесса. Как правило, для радикального лечения рака используется комбинация двух или нескольких методов.
Хирургические способы лечения
Оперативные вмешательства при злокачественных новообразованиях любой локализации бывают нескольких видов:
- радикальные (типовые, расширенные, комбинированные) — полное удаление злокачественного новообразования;
- паллиативные — проводятся при невозможности радикального хирургического вмешательства и направлены на продление жизни пациента;
- симптоматические — хирургическое устранение симптомов болезни (например, трахеостомия, наложение гастростомы);
- реабилитационные — вмешательства для улучшения качества жизни (например, пластические и косметические операции).
Типовая радикальная операция предполагает удаление части или всего органа, пораженного онкологическим процессом. При этом также удаляются регионарные (близлежащие) лимфатические узлы и окружающая жировая клетчатка.
Расширенное радикальное хирургическое вмешательство подразумевает дополнительное иссечение регионарных лимфоузлов второго и третьего порядка. Комбинированная радикальная операция проводится при поражении опухолевым процессом двух и более смежных органов. Она направлена на удаление части или целых органов и иссечение лимфатических узлов вокруг.
Хирургическое вмешательство в онкологии должно отвечать ряду требований: радикализм, соблюдение принципов абластики, асептики и антисептики. Радикальность проводимой операции достигается следующими путями:
- обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей;
- соблюдение границ резекции — разрез должен проходить минимум в 1-2 см от края опухоли при экзофитном и в 5 см при инфильтративном росте злокачественного новообразования;
- гистологическое подтверждение полного удаления — биоматериал из здоровых краев отсечения отправляется во время операции на срочное гистологическое исследование. При обнаружении по краю резекции раковых клеток операция расширяется.
Обязательным требованием к онкологическим операциям является соблюдение абластики — комплекса мер, направленных на предупреждение рассеивания раковых клеток из очага. Для предотвращения опухолевой диссеминации применяют:
- максимальное отграничение зоны операции стерильным материалом;
- однократное применение тупферов и шариков;
- использование лазерного или электрохирургического скальпеля;
- частая смена перчаток и инструментария в ходе операции;
- ранняя перевязка сосудов в зоне хирургического вмешательства;
- соблюдение принципов зональности и футлярности, то есть удаление злокачественного новообразования единым блоком.
В последние десятилетия в онкологической практике все чаще проводятся малотравматичные хирургические вмешательства. Злокачественные новообразования, выявленные на ранних стадиях, можно удалить эндоскопическими (например, трансуретральная резекция опухоли) или лапароскопическими методами.
Химиотерапия
Химиотерапевтический метод предполагает избирательное действие на опухолевые клетки специальными лекарственными средствами. Эти препараты должны обладать двумя биологическими эффектами:
- цитостатический — подавление роста, дифференцировки и деления раковых клеток, вторично приводящий к их гибели;
- цитотоксический — прямое губительное влияние на клетки.
Оба противоопухолевых эффекта основываются на «поломке» генетического аппарата раковой клетки. Это реализуется путем либо прямого повреждения ДНК, либо через воздействие на ферменты, ответственные за ее синтез. Независимо от ведущего механизма действия (цитотоксический или цитостатический), все лекарственные средства для химиотерапии называются цитостатиками.
Химиотерапевтическое лечение рака применяется для распространенных злокачественных новообразований, при рецидивах опухоли и метастатическом процессе. Цитостатики также используются с профилактической целью. Курсы химиотерапии назначаются для недопущения роста опухоли из возможных микроскопических очагов, не выявляемых лабораторно-инструментальными методами исследования.
Химиотерапевтическое лечение рака бывает нескольких видов:
- системное — цитостатические лекарственные средства вводятся в организм внутривенно, подкожно, внутримышечно, а также принимаются перорально;
- регионарное — растворы препарата подводятся максимально близко к опухолевому узлу через кровеносные или лимфатические сосуды;
- локальное — использование цитостатических средств в виде мазей, аппликаций, заливок в полость органа и других лекарственных форм.
Химиотерапия часто используется совместно с хирургическим лечением и подразделяется на неоадъювантную, интраоперационную и адъювантную. Первый тип лечения представляет собой предоперационный курс приема цитостатиков. Основная цель неоадъювантной терапии — уменьшение размеров первичной опухоли и уничтожение метастазов, что позволяет сократить объем операции.
Интраоперационная химиотерапия используется при нарушении правил абластики или невозможности проведения радикальной операции. Адъювантный метод лечения представляет собой послеоперационный курс приема цитостатиков для уничтожения микрометастазов первичного злокачественного новообразования.
Химиотерапия может назначаться и с паллиативной целью. У пациентов с неоперабельным раком и отдаленными метастазами она позволяет добиться частичного регресса опухоли или стабилизации онкологического процесса.
Фактором, ограничивающим проведение химиотерапии, является частая непереносимость лечения из-за выраженных побочных эффектов. Вероятность нежелательных реакций выше у лиц пожилого возраста и у пациентов со следующими нарушениями:
- выраженным дефицитом массы тела или кахексией;
- водно-электролитными нарушениями;
- почечно-печеночной недостаточностью;
- декомпенсированными хроническими заболеваниями (легочными, сердечно-сосудистыми).
Первые побочные эффекты обычно появляются через 12-24 часа после попадания цитостатиков в организм. Они представлены тошнотой, рвотой и расстройством работы желудочно-кишечного тракта. В дальнейшем развиваются ближайшие и отсроченные нежелательные реакции: неврологические, аллергические, токсические и аутоиммунные побочные эффекты.
Лучевая терапия
Метод лучевой терапии применяется для локального (местного) воздействия на первичное злокачественное новообразование или очаги метастазирования. Он основывается на биологическом действии ионизирующего излучения, основные проявления которого — замедление процессов роста и деления раковых клеток, а также их гибель.
При рассмотрении возможности проведения лучевой терапии ключевую роль играет радиочувствительность ткани, пораженной онкологическим процессом. Она зависит от степени дифференцировки клеток, а также от концентрации в них кислорода и его парциального давления. Низкодифференцированные опухоли обладают высокой скоростью деления и роста, в них активнее происходит обмен кислорода и другие метаболические процессы, поэтому такой тип опухоли более чувствителен к лучевой терапии.
По эффективности лучевой терапии все злокачественные новообразования делятся на несколько групп:
- радиочувствительные — базалиома, лимфогранулематоз Вегенера;
- умеренно чувствительные — плоскоклеточный рак любой локализации и степени дифференцировки, аденокарцинома;
- нечувствительные — большинство сарком (остеогенная, нейросаркома и другие).
При высокой чувствительности опухоли к лучевой терапии негативное влияние на здоровые ткани минимально. Орган полностью сохраняет свою морфологическую и анатомическую структуру, а воздействию подвергается только злокачественное новообразование. При радиорезистентных типах опухолей для достижения какого-либо эффекта необходимо использовать дозы радиации, повреждающие и здоровые ткани. По этой причине лучевая терапия не используется при ряде нечувствительных злокачественных образований.
По способу воздействия на патологический очаг выделяют несколько видов радиотерапии:
- наружная (контактная и дистанционная) — источник ионизирующего излучения находится на расстоянии от тела пациента или прикладывается к пораженной области;
- внутренняя (брахитерапия и системная) — радиоактивные вещества вводятся в кровеносную систему, пораженные ткани или полость органа.
Лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод лечения, но чаще всего используется в комбинации с хирургическим вмешательством. В зависимости от сроков ее проведения выделяют:
- предоперационную;
- интраоперационную;
- послеоперационную.
Предоперационный курс радиотерапии позволяет добиться регресса опухоли и уменьшения ее размеров, а также снижает способность и скорость клеток к делению (митотическую активность). Интраоперационное облучение предполагает однократное воздействие ионизирующего излучения на новообразование перед или сразу после его удаления в условиях операционного блока. После хирургического вмешательства радиотерапия назначается при неполном удалении злокачественного новообразования или нарушении принципов абластики.
Гормональная терапия
Все лекарственные средства, применяемые для гормональной терапии, условно делятся на несколько групп:
- препараты на основе мужских или женских половых гормонов;
- глюкокортикостероиды (гормоны надпочечников);
- вещества негормональной природы, блокирующие действие и биологические эффекты гормонов.
Гормонотерапия используется ограниченно. Она применяется только для лечения тех злокачественных новообразований, в механизме возникновения и роста которых играет роль эндокринная система. К таким опухолям относятся:
- аденокарцинома предстательной железы;
- злокачественные новообразования молочных желез;
- нейроэндокринные опухоли — группа онкологических болезней, в основе которых лежит раковая трансформация нейроэндокринных клеток первичной (зародышевой) кишки;
- рак щитовидной железы;
- рак эндометрия.
Опухоли перечисленной локализации являются гормонозависимыми, то есть рост и дифференцировка раковых клеток происходит под влиянием определенных гормонов. Например, выявлена прямая зависимость между раком молочной железы и повышенным эстрогенным фоном у женщин. При выявлении опухолей этой локализации, наряду с хирургическим лечением, назначаются андрогены — мужские половые гормоны и антиэстрогены, корректирующие эндокринный статус пациентки.
Отдельного внимания заслуживают глюкокортикостероиды — гормоны надпочечников. Эта группа лекарственных средств обладает высокой активностью в отношении лимфоцитов и лейкоцитов. Такое биологическое действие глюкокортикостероидов обуславливает и их область применения в онкологии — злокачественные новообразования кроветворной системы (лейкозы). Препараты активно используются в составе комплексного лечения острых лейкозов и злокачественных лимфом, особенно у детей.
К преимуществам гормональной терапии относится высокая избирательность действия и отсутствие токсического эффекта на здоровые ткани. Эти два фактора обуславливают хорошую переносимость лечения. Как и любой вид лечения, гормонотерапия имеет ряд побочных эффектов. Они связаны со сдвигами эндокринного баланса в организме, например, у мужчин при приеме эстрогенных препаратов для терапии рака предстательной железы может развиваться гинекомастия (увеличение молочных желез).
Иммунная и таргетная терапия
Ослабление иммунной системы и ее неспособность распознавать или справляться со случайными мутациями в клетках считается одним из факторов риска развития онкологических заболеваний. На этой теории основывается иммунотерапия — метод лечения злокачественных новообразований, направленный на коррекцию иммунного ответа организма. Она делится на активную и пассивную терапию, каждая из которых может быть специфической или неспецифической.
Активная неспецифическая иммунотерапия — стимуляция защитных реакций организма в целом. С этой целью могут использоваться цитокины, различные антигенные препараты: фактор некроза опухоли, интерферон альфа, интерлейкина 2, 7, 15, 21 и другие. Их механизм действия обусловлен стимуляцией роста и дифференцировки защитных клеток иммунной системы — лейкоцитов и лимфоцитов.
Активная специфическая терапия подразумевает применение специальных препаратов — вакцин. Они содержат в своем составе антигены, ассоциированные с ростом опухолей, в том числе и вирусные. Например, вирусы папилломы человека и гепатита имеют высокий онкогенный потенциал и могут вызывать рак шейки матки (ВПЧ) и первичный рак печени (вирусы гепатита). Вакцинация от этих инфекций снижает риск инфицирования и усиливает синтез в организме специфических защитных антител.
Пассивная неспецифическая иммунотерапия основана на механизме адаптивной клеточной терапии. Ее суть заключается в активации защитных клеток в лабораторных условиях, а затем во введении их в организм человека.
Пассивная специфическая форма лечения предполагает использование опухоль-специфичных моноклональных антител. Второе ее название — таргетная терапия. Эти антитела представляют собой вещества белковой природы, синтезированные клетками иммунной системы в ответ на антигены злокачественного новообразования. Введение моноклональных антител приводит к блокированию ряда рецепторов на поверхности опухоли, ответственных за ее рост.
На сегодняшний день прошли клинические испытания и одобрены следующие препараты моноклональных антител:
- цетуксимаб — лечение колоректального рака, некоторых злокачественных новообразований головы и шеи
- бевацизумаб — терапия рака почек, молочных желез, колоректальных опухолей, глиобластомы
- трастузумаб — злокачественные новообразования молочной железы
- ипилимумаб — меланома кожи
- ритуксимаб — хронический лимфоцитарный лейкоз и неходжкинская лимфома
Еще одним видом таргетной терапии является применение ингибиторов тирозинкиназы и других малых молекул — веществ с противоопухолевой активностью. Механизм их действия разнообразен, но сводится к нескольким основным свойствам:
- подавление роста опухолевого очага за счет ингибирования ферментов, отвечающих за синтез ДНК раковыми клетками;
- нарушение синтеза белковых молекул новообразованием;
- нарушение образования кровеносных сосудов, питающих опухоль.
В настоящее время активно разрабатываются комбинированные фармакологические средства, состоящие из противоопухолевого антитела и лекарственного вещества. При попадании в организм такой препарат будет доставлен к злокачественному новообразованию благодаря антителу.
Фотодинамическая терапия
Фотодинамическая терапия основана на воздействии на опухолевый очаг низкоинтенсивного лазерного излучения. Перед этим в организм вводятся специальные вещества, обладающие повышенной чувствительностью к свету — фотосенсибилизаторы. Это относительно новый метод лечения, быстро нашедший свое место в онкологии для лечения рака различных локализаций и стадий.
Механизм противоопухолевого действия фотодинамической терапии сложен и изучен недостаточно. При воздействии лазерного излучения в клетках в зоне воздействия образуется активный кислород, который разрывает клеточные мембраны. Этот цикл может повторяться многократно после поступления нового кванта световой энергии. Однако через несколько циклов активации фотосенсибилизатор теряет способность участвовать в реакции.
Такой механизм действия и определяет продолжительность курсов и сеансов фотодинамической терапии. Обычно лечение злокачественных новообразований многокурсовое с интервалом 5-7 дней. Фотодинамическая терапия может выступать как самостоятельный метод, так и в составе комплексного лечения рака.
Вспомогательное и симптоматическое лечение
К вспомогательной терапии относятся медикаментозные и немедикаментозные методы, которые не оказывают прямого противоопухолевого действия, но могут усиливать действие гормональной, лучевой или химиотерапии. Некоторые из них оказывают общеукрепляющее действие и направлены на стимуляцию иммунного ответа организма. Вспомогательная терапия включает в себя:
- общую или местную гипертермию
- гипергликемию
- коррекцию водно-электролитных и других метаболических нарушений
- антиоксидантную терапию для предотвращения или стабилизации перекисного окисления липидов
- иммуномодуляцию и иммунокоррекцию
Симптоматическое лечение направлено на устранение клинических проявлений заболевания. Необходимость в ней возникает практически у всех пациентов с онкологической патологией, а объем медицинской помощи зависит от вида опухоли и стадии заболевания. К состояниям, требующим симптоматического лечения, относятся:
- выраженная потеря массы тела
- расстройство работы желудочно-кишечного тракта (поносы, запоры)
- синдром сдавления смежных органов (например, механическая желтуха при сдавлении желчевыводящих путей злокачественным новообразованием поджелудочной железы
- тошнота и рвота
- раковая интоксикация
- болевой синдром любой интенсивности
- метаболические сдвиги (повышение уровня кальция, снижение концентрации других электролитов, уровня глюкозы и другие)
- почечно-печеночная недостаточность
- плаксивость, тревожность, депрессия и другие нарушения в психоэмоциональной сфере
- бессонница
Выраженные боли становятся основным тягостным симптомом онкологических заболеваний, особенно на поздних стадиях. Для устранения болевого синдрома используются наркотические анальгетики с длительным периодом действия. В дополнение к обезболивающей терапии часто назначаются противорвотные, успокаивающие и снотворные лекарственные средства.
В остальном симптоматическое лечение корректируется в зависимости от вида злокачественного новообразования. Например, при раке печени значительно нарушается дезинтоксикационная функция органа, и быстро развиваются метаболические нарушения. Основной целью симптоматической терапии в этом случае является детоксикация организма: форсирование диуреза, очистительные клизмы, стимуляция образования лимфы и ее циркуляции, инфузия препаратов, связывающих токсические вещества, и другие.
Новые способы лечения злокачественных новообразований
Учёные постоянно ищут новые способы терапии рака. В XXI веке было открыто больше 10 перспективных методов лечения злокачественных новообразований, требующих дальнейшего детального изучения. К потенциальным способам терапии рака относятся:
- ультразвуковая и лазерная терапия — гибель раковых клеток происходит под воздействием сфокусированных ультразвуковых волн или лазерных лучей
- применение препаратов-ангиостатиков — эти лекарственные вещества препятствуют ангиогенезу (образованию капилляров) в злокачественном новообразовании, что приводит к гибели опухоли от недостатка кислорода и питательных веществ
- нанотерапия — введение в организм нанороботов размером с молекулу для доставки к центру злокачественного новообразования лекарства или механического воздействия на нее
- криоабляция — замораживание злокачественного новообразования, приводящее к гибели раковых клеток
- генно-инженерная терапия — введение в опухолевые клетки генетического материала, приводящего к самопроизвольному уничтожению мутировавших клеток
- нейтронная терапия — введение в организм веществ, чувствительных к нейтронному излучению; метод напоминает внутреннюю радиотерапию, но представляется более безопасным и высокочувствительным
Ряд экспериментальных методов уже показал свою эффективность в лабораториях или на пациентах-добровольцах. Однако для внедрения этих способов лечения в стандартную терапию, необходимо соблюсти целый ряд условий, особенно организационно-правовых. От массового применения экспериментальных методик врачей-онкологов останавливает недостаточная изученность и непредсказуемость эффекта от терапии.
В «Евроонко» используются только те методы, которые на практике доказали свою эффективность. Благодаря большому практическому опыту наших врачей и наличию современного оборудования у нас есть возможность в каждом конкретном случае подобрать наиболее эффективное лечение.
