Кишечная непроходимость представляет собой совокупность симптомов, вызванных нарушением нормального движения пищи по кишечнику. Это состояние представляет собой серьезную угрозу для здоровья, чреватую фатальными последствиями, даже при наличии лечения. Смерть может наступить вследствие развития перитонита и некроза кишки. Надлежащая диагностика и своевременное начало лечения имеют критическое значение.
Как следует из самого термина, тонкокишечная непроходимость возникает при нарушении нормального прохождения пищи по тонкому кишечнику, включая 12-перстную, тощую и подвздошную кишки.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Причины и виды кишечной непроходимости
В зависимости от причин развития, выделяют следующие типы кишечной непроходимости:
- Динамическая, она же функциональная непроходимость – возникает в результате нарушения сокращения стенки кишки, например, в результате спазма или, наоборот, паралича.
- Механическая непроходимость — в свою очередь, возникает из-за закрытия просвета кишечника, что мешает нормальному передвижению его содержимого. Это может быть вызвано обтурацией просвета кишки опухолью, гельминтами, спайками и другими факторами.
Для разных отделов тонкой кишки имеются разные причины непроходимости. Если это 12-перстная кишка, то основной причиной является рак головки поджелудочной железы или желчного протока. Объемное образование может само по себе сдавливать соседние органы, либо прорастать в них, перекрывая просвет своей массой.
Непроходимость на уровне тощей и подвздошной кишок чаще всего связана с грыжами, спайками, глистными инвазиями или инородными телами. Также непроходимость может быть вызвана компрессией кишки извне, опухолью внутренних органов, например, при канцероматозе брюшины, колоректальном раке, карциноме желудка.
Механизм развития тонкокишечной непроходимости
Кишечная непроходимость развивается в несколько этапов, при этом запускается каскад эффектов, которые действуют на организм системно. На начальном этапе, когда только произошел затор, кишка реагирует усиленными перистальтическими движениями, пытаясь преодолеть участок обтурации. Пациент при этом ощущает спазмообразные боли, которые то утихают, то нарастают. По мере заполнения содержимым приводящего отдела кишечника, этот участок становится подверженным растяжению, перистальтика ослабевает, а затем полностью прекращается, указывая на паралич кишечника, что считается серьезным угрожающим признаком.
Постепенно количество содержимого в месте выше обтурации увеличивается, это приводит к тому, что кишка перерастягивается. Перистальтика в таких условиях ослабевает, а потом и полностью прекращается. Развивается паралич кишки — жизнеугрожающее состояние.
Вместе с этим нарушается пристеночное пищеварение из-за нарушения функциональной активности энтероцитов (клеток, покрывающих внутреннюю поверхность кишки). Эти клетки постепенно умирают, и их восстановление не происходит. В результате активизируется симбионтное пищеварение, которое осуществляется за счет кишечного микробиома. Такой тип пищеварения не является физиологичным, приводит к развитию гниения и брожения, приводя к накоплению продуктов распада с общетоксическим эффектом. По мере прогрессирования патологии увеличивается содержание в кишечнике анаэробной флоры. Ее опасность заключается в том, что она активно вырабатывает экзо- и эндотоксины. Они способны поглощаться кишечной стенкой и оказывать системные эффекты, например, нарушение кровообращения, работы нервной системы или обмена веществ.
Работа кишечной стенки продолжает нарушаться и повышается ее проницаемость для бактериальных агентов. Они проникают в кровоток, приводя к развитию системных инфекций — перитонита и сепсиса.
Параллельно с этим развивается нарушение водно-электролитного баланса. В обычных условиях в кишечник взрослого человека поступает примерно 8-10 литров жидкости, включая не только пищу, но и слюну, а также пищеварительные соки, вырабатываемые органами пищеварительной системы. Около 80-90% этой жидкости обычно реабсорбируется. Однако при кишечной непроходимости нарушается этот процесс, и жидкость задерживается в приводящем отделе кишки. А из-за развития микроциркуляторных нарушений, жидкость выходит из тканей, еще больше увеличивая объем кишечного содержимого. При достижении критического объема у пациента может произойти рвота. Она дополнительно усугубляет обезвоживание организма и способствует развитию сердечной и почечной недостаточности.
Симптомы тонкокишечной непроходимости
Симптоматика довольно специфична и может быть описана следующим образом:
- Боль. Острая кишечная непроходимость сопровождается внезапным началом боли, постепенно нарастающей в интенсивности. Высший пик боли приходится на период перистальтических сокращений кишечника, а затем может временно уменьшаться. Через несколько часов уровень боли может вырасти настолько, что пациенты описывают ее как невыносимую. Если пациента не лечить, боль смягчится примерно через 2-3 суток, когда наступит паралич кишечника, что считается тревожным признаком, известным как симптом могильной тишины.
- Рвота. Она связана с рефлекторным раздражением ЖКТ. Развивается довольно быстро от начала возникновения первых симптомов.
- Вздутие живота. Оно приводит к асимметрии живота, врач может пропальпировать приводящий отдел кишки — он будет выпуклым. В ряде случаев можно заметить его перистальтические сокращения. Перкуссия сопровождается тематическим звуком.
Клиническую картину тонкокишечной непроходимости можно разделить на три стадии:
- Ранняя стадия. Этот период длится до 12 часов с момента первых симптомов. Основные признаки включают постепенную боль в животе и возможную рвоту.
- Промежуточная стадия – состояние продолжается от 12 часов до суток. Симптомы усиливаются, и развивается полноценная клиническая картина нарушения проходимости кишечника. Боль становится интенсивной, живот увеличивается, появляются признаки обезвоживания.
- Поздняя стадия – вторые сутки с момента первых признаков непроходимости. Состояние пациента быстро ухудшается, нарастает интоксикация, нарушается рН крови, происходит сбой электролитного баланса, развивается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. В этот период развиваются перитонит и сепсис.
Осложнение непроходимости кишечника
Осложнениями данной патологии являются:
- Перитонит — воспаление брюшной полости.
- Сепсис — системный инфекционный процесс.
- Некроз кишечной стенки.
- Полиорганная недостаточность.
- Нарушение водно-электролитного баланса.
Все эти явления крайне опасны для жизни и могут привести к смерти пациента, даже на фоне интенсивного лечения.
Диагностика кишечной непроходимости
Подозрение на наличие данного патологического состояния может возникнуть при выявлении характерных симптомов. Если у пациента подозревается данное состояние, его немедленно госпитализируют в стационар, с немедленным началом лечебных и диагностических мероприятий. Важно восполнять дефицит жидкости, сбалансировать электролитные нарушения.
Для диагностики проводится обзорная рентгенография живота в двух положениях — стоя и лежа. Обнаружение признаков расширения кишечных петель и наличия признаков газа свидетельствует в пользу кишечной непроходимости. Кроме того, могут использоваться следующие дополнительные методы:
- ФГДС. Позволяет выявить непроходимость на уровне двенадцатиперстной кишки и для некоторых патологий провести лечебные процедуры, такие как удаление желчных камней или установка стента для поддержания стенок кишечника, чтобы они не спадались и не обтурировались.
- Компьютерная томография. Позволяет обнаруживать опухоли в брюшной полости, которые могут вызвать сдавление и непроходимость тонкой кишки. Измеряются размеры опухоли, степень стеноза кишечника, взаимодействие с окружающими тканями и наличие метастазов.
- В ряде ситуаций подтверждение диагноза может потребовать срочной операции и осмотра кишечника.
Лечение непроходимости тонкой кишки
Лечение начинается в процессе обследования пациента и включает следующие этапы:
- Проводится инфузионная терапия регидратирующими растворами.
- Восполняются электролитные дефициты.
- Удаляется содержимое приводящего отдела кишки с помощью аспирации назогастральным зондом.
- По показаниям проводится антибактериальная терапия.
Многие причины развития кишечной непроходимости устранимы только хирургическим путем, при этом операцию лучше провести как можно раньше. В некоторых случаях возможно отсрочить хирургическое вмешательство на 2-3 часа, чтобы стабилизировать основные показатели жизнедеятельности пациента.
Хирургическая процедура включает в себя лапаротомию, открытие брюшной полости с последующим осмотром кишечника и устранением факторов, вызвавших непроходимость:
- Рассекаются спайки.
- Ушиваются грыжи.
- Удаляются камни или кишечные паразиты.
- При наличии признаков некроза проводится резекция пораженного участка.
Сложности возникают при кишечной непроходимости, вызванной злокачественными опухолями. В таких случаях требуются сложные обширные операции. При резектабельности опухоли ее удаляют в пределах здоровых тканей единым блоком. Если удаление невозможно, используются паллиативные вмешательства, например, создание обходных анастомозов.
При больших опухолях на распространенных стадиях или при канцероматозе брюшины, анастомозы могут оказать временный эффект, и непроходимость рецидивирует снова. В таких ситуациях рекомендуется стома — вывод отдела кишки на брюшную стенку с последующим сбором содержимого в специальный мешок — калоприемник. Для пациента это психологически очень сложно, но колостома способна эффективно устранить симптомы непроходимости и сохранить жизнь пациента.
При стабильных результатах противоопухолевого лечения проводятся реконструктивные вмешательства.
Прогноз и профилактика при непроходимости кишечника
Прогноз зависит от причины, вызвавшей непроходимость кишечника. В случае развития спаечной болезни, инвагинации кишки или наличия инородных тел, прогноз, как правило, благоприятный, несмотря на возможные риски рецидива. Профилактические меры, такие как ушивание грыж и лизис спаек, могут помочь предотвратить повторение ситуации.
Если непроходимость вызвана опухолью, прогноз зависит от возможности проведения радикального удаления опухоли. В случае обширных злокачественных процессов в кишечнике и брюшной полости, приводящих к непроходимости, лечение чаще всего имеет паллиативный характер. Оно направлено на облегчение состояния пациента, продление его жизни и повышение ее качества.
