Острая кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — это серьезное состояние, которое требует неотложной диагностики и лечения. Своевременное выявление и грамотное медицинское вмешательство, включая при необходимости эндоскопическое стентирование, могут не только предотвратить тяжелые осложнения, но и сохранить высокое качество жизни, особенно у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости. В ряде случаев правильно подобранное лечение помогает спасти жизнь пациента. ^[1]

Наибольшую опасность представляет острая непроходимость, возникающая внезапно и сопровождающаяся выраженной клинической симптоматикой. Ее последствия могут быть критическими, если помощь не оказана в первые часы. Поэтому важно понимать причины, симптомы и методы лечения этого состояния, чтобы вовремя обратиться за помощью и снизить риски тяжелых осложнений.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Что такое острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость — это тяжелое и опасное для жизни осложнение, возникающее при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта. Это состояние нередко связано с опухолевыми поражениями кишечника, а также новообразованиями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.^[2]

Особенно уязвимы к развитию этого осложнения пациенты с раком толстой или тонкой кишки на поздних стадиях, а также те, у кого имеются массивные метастазы в области ворот печени. В таких случаях важно знать основные признаки заболевания, чтобы оперативно обратиться за помощью в медицинское учреждение.

Кишечная непроходимость может быть как полной, так и частичной. При частичной кишечной непроходимости, прохождение пищи по кишечнику существенно ограничено. Например, при стенозе, вызванном сдавлением опухолевым конгломератом толстой кишки, ее просвет может сократиться до 1–3 мм. В таких условиях через суженный участок проходит лишь минимальное количество кишечного содержимого. Для диагностики подобных изменений обычно применяются гастроскопия или колоноскопия, в зависимости от локализации сужения.

Прогноз и исход лечения острой кишечной непроходимости во многом зависят от того, где именно произошло нарушение пассажа пищи: выше или ниже связки Трейца. Эта складка брюшины поддерживает двенадцатиперстную кишку и является ключевой анатомической границей. На основании этого различают:

• Высокую непроходимость (тонкокишечную), возникающую в верхних отделах кишечника.
• Низкую непроходимость (толстокишечную), когда препятствие локализовано в нижних отделах кишечника. ^[3]

Прогноз лечения острой кишечной непроходимости во многом зависит от наличия механического препятствия, мешающего продвижению пищи по кишечному тракту. Если механическое препятствие отсутствует, речь идет о динамической кишечной непроходимости, которая может быть двух типов:

• Паралитическая — возникает из-за утраты моторной функции кишечника, что приводит к полной остановке его перистальтики.
• Спастическая — развивается в результате резкого спазма кишечной мускулатуры.

Динамическая кишечная непроходимость обычно поддается консервативному лечению в условиях хирургического стационара.

Если же имеется механическое препятствие, вызывающее полное сдавление кишечной трубки (например, опухоль, спайка или отек тканей, вызванный злокачественным процессом), такая непроходимость называется механической или обтурационной.

Отдельно выделяют странгуляционную непроходимость, которая возникает при сдавлении брыжейки — анатомической структуры, поддерживающей кишечник и содержащей сосуды и нервы. ^[5,8]

Классификация

Кишечная непроходимость — это не самостоятельная болезнь. Она выступает как симптом, связанный с нарушением продвижения содержимого по кишечнику. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) это состояние рассматривается как осложнение ряда патологий, включая следующие нозологии: ^[7]

Классификация кишечной непроходимости позволяет разделить это состояние по нескольким критериям:

1. По степени нарушения пассажа.

   • Полная — полностью прекращается продвижение содержимого по кишечнику.
   • Частичная — сохраняется ограниченный пассаж содержимого.

2. По уровню непроходимости.

   • Высокая — локализация препятствия в правых отделах ободочной кишки.
   • Низкая — препятствие формируется в левых отделах ободочной кишки или прямой кишке.

3. По клиническому течению.

   • Острая — развивается внезапно и требует срочного вмешательства.
   • Хроническая — формируется постепенно, часто с периодами обострения и ремиссии.

4. По этиологическому фактору.

   • Опухолевая. Может происходить сдавление кишечника извне, это функциональная обструкция либо может быть закрытие просвета опухолью внутри кишечника, это механическая непроходимость. Также опухоль может прорастать в нервное сплетение, это псевдонепроходимость.
   • Неопухолевая. Причинами могут быть снижение тонуса кишечника, хронические запоры, дивертикулит, каловые завалы, кишечные спайки, инфаркты стенки кишечника и грыжи.

5. По степени компенсации.

   • Компенсированная — наблюдаются запоры, затрудненное отхождение газов, но общее состояние удовлетворительное.
   • Субкомпенсированная — задержка газов и стула до 3 суток.
   • Декомпенсированная — задержка более 3 суток. Нарастают признаки полной кишечной непроходимости, видимые на рентгенограмме. ^[1,3,4]

Почему развивается острая кишечная непроходимость

Развитие острой кишечной непроходимости связано с различными предрасполагающими факторами, которые могут носить механический, паралитический или спастический характер.

Механические причины

Одной из наиболее частых причин является механическая (обтурационная) непроходимость кишечника. Она возникает из-за физического препятствия в просвете кишечника. К основным факторам относятся:

• Спаечные процессы в брюшной полости. Формируются в результате взаимодействия опухоли с окружающими тканями или как осложнение после операций, проведенных для удаления первичного очага опухоли.
• Анатомические особенности кишечника. Например, долихосигма (удлинение сигмовидной кишки), подвижная слепая кишка, дополнительные складки и карманы брюшины.
• Грыжи. Грыжи передней брюшной стенки, так и внутренние грыжи, могут нарушать нормальный пассаж пищи.
• Сдавление кишечника извне. Опухоли других органов (печени, почек, мочевого пузыря, матки) или воспалительные процессы могут вызвать сужение просвета кишечника и препятствовать продвижению содержимого.

Паралитическая кишечная непроходимость

Возникает из-за потери моторной активности кишечной стенки. Это состояние может быть вызвано:

• Травмами или перитонитом.
• Существенными нарушениями обмена веществ, например, снижением уровня калия в крови.
• У онкологических больных — декомпенсацией функций печени и почек, а также нарушением углеводного обмена при сопутствующем сахарном диабете.

Спастическая кишечная непроходимость

Этот тип непроходимости развивается из-за чрезмерного сокращения кишечной мускулатуры. Возможные причины включают:

• Поражения центральной нервной системы, такие как заболевания головного или спинного мозга.
• Отравления токсическими веществами, например, солями тяжелых металлов (свинцом).
• Редкие метаболические нарушения или другие токсические воздействия.

Каждая из этих форм непроходимости кишечника требует индивидуального подхода к диагностике и лечению, с учетом особенностей состояния пациента и причин её возникновения.^[9,10]

Признаки кишечной непроходимости

Ранним и обязательным симптомом острой кишечной непроходимости является боль в животе. Она возникает внезапно, без предшествующих признаков, и носит схваткообразный характер. Как правило, боль не зависит от приема пищи и на начальном этапе заболевания повторяется через равные промежутки времени. Это связано с волнообразным движением кишечника — перистальтикой. Однако по мере прогрессирования состояния боль может стать постоянной.

Особенности болевого синдрома в зависимости от типа непроходимости:

• При странгуляционной непроходимости боль с самого начала постоянная, но усиливается при волнах перистальтики. Если боль внезапно стихает, это тревожный сигнал: он может указывать на прекращение двигательной активности кишечника и начало его паралича (пареза).
• При паралитической непроходимости боли чаще носят тупой, распирающий характер.

Дополнительные симптомы:

1. Задержка стула и отсутствие отхождения газов. Эти признаки особенно характерны для низкой непроходимости кишечника.
2. Тошнота и рвота. При частичной непроходимости, особенно в верхних отделах, может сохраняться стул за счет опорожнения участка кишечника ниже препятствия. Рвота часто бывает многократной и неукротимой, усиливаясь по мере нарастания интоксикации.
3. Кровянистые выделения из заднего прохода. Встречаются в некоторых случаях, в зависимости от локализации и причины непроходимости.
4. Вздутие живота. При осмотре можно заметить асимметрию живота, а также видимую перистальтику кишечника, которая постепенно затухает (характерный признак: "шум в начале, тишина в конце").

На фоне прогрессирования состояния часто отмечаются:

• Общая интоксикация.
• Слабость, снижение аппетита.
• Апатия. ^[1,2]

Эти симптомы сопровождают как частичную, так и полную непроходимость кишечника, но их выраженность увеличивается по мере ухудшения состояния пациента.

Чем опасна кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость представляет собой крайне опасное состояние, которое в короткие сроки может привести к серьезным нарушениям работы организма. Основной проблемой является обезвоживание, вызванное нарушением всасывания и переработки. Это состояние сопровождается выраженными сдвигами водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, что нарушает работу всех органов и систем.

Организм остро реагирует на изменения химического состава внутренней среды. Потеря жидкости и электролитов усугубляется за счет голодания, многократной рвоты и образования воспалительного экссудата. Важной проблемой является утрата белков, в частности альбумина, который играет ключевую роль в поддержании гомеостаза. Потери могут достигать 300 г в сутки. У пациентов с метастазами в печени, где угнетается белково-синтетическая функция, уровень белка в крови дополнительно снижается, что приводит к снижению онкотического давления и появлению стойких отеков.

Ситуацию усугубляет прогрессирующая интоксикация организма. В приводящем отделе кишечника начинается разложение содержимого, активно размножается патогенная микрофлора, выделяя токсичные продукты. Нарушение барьерных функций кишечника приводит к проникновению токсинов в кровоток, что усиливает интоксикацию. Это состояние провоцирует некроз стенки кишечника, который становится причиной развития гнойного перитонита при излитии кишечного содержимого в брюшную полость.

На этом фоне нарастают метаболические нарушения, микробные токсины и продукты распада тканей приводят к полиорганной недостаточности и сепсису. Без своевременной медицинской помощи это состояние неизбежно заканчивается летальным исходом. ^[5,11]

Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при кишечной непроходимости

Развитие кишечной непроходимости требует немедленной госпитализации в хирургическое отделение, так как это состояние угрожает жизни пациента. В стационаре первоочередные диагностические мероприятия включают:

• Рентгенографию брюшной полости, чтобы выявить наличие газа, жидкости или других признаков нарушения проходимости.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое помогает уточнить локализацию и характер препятствия.
• Ирригографию — рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества (бариевой взвеси), вводимого через клизму, для оценки структуры кишечника.

В нашей клинике предпочтение отдается жидкому водорастворимому контрасту, который позволяет более точно контурировать кишечник и избежать попадания бария в брюшную полость при перфорации.

При подтверждении диагноза и наличии признаков перитонита проводится экстренная предоперационная подготовка, после чего пациент подается на неотложное хирургическое вмешательство.

Если симптомы перитонита отсутствуют, в течение первых суток, возможно проведение консервативной терапии которая включает:

• Регидратацию для восстановления водно-электролитного баланса.
• Введение белковых растворов и электролитов.
• Применение антибиотиков для профилактики или лечения инфекции.
• Освобождение верхних отделов пищеварительного тракта путем промывания желудка через зонд.
• Кишечное промывание для удаления содержимого нижних отделов.
• Обезболивающую терапию и другие поддерживающие меры.

В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения принимается решение о выполнении плановой операции. Если удается определить и устранить причину кишечной непроходимости, проводится диагностическая лапаротомия с возможной резекцией пораженного участка кишечника. Во время вмешательства обязательно выполняется ревизия брюшной полости для оценки общего состояния органов и уточнения объема операции. ^[2]

При ревизии органов брюшной полости во время операции устраняются выявленные патологические изменения, такие как спайки, заворот, узлы петель или инвагинации кишечника. При возможности проводится циторедуктивная операция для удаления первичного опухолевого очага, который стал причиной развития острой кишечной непроходимости.

В случае необходимости удаления части кишечника, резекция выполняется на определенном расстоянии выше и ниже места обтурации, чтобы минимизировать риск повторного возникновения препятствия. После удаления пораженного участка проводится формирование анастомоза — соединение концов кишечника.

• Если диаметр соединяемых отрезков примерно одинаков, формируется анастомоз «конец в конец».
• При значительной разнице в диаметрах используется техника «бок в бок».

В нашей клинике применяются как классические методики ручного наложения швов, так и современные технологии с использованием степлеров, обеспечивающих надежное соединение тканей.

В тяжелых случаях, когда общее состояние пациента не позволяет сформировать первичный анастомоз, или в случае значительного распространения опухолевого процесса, производится выведение колостомы. Это хирургическое отверстие, создаваемое на передней брюшной стенке, через которое выводятся приводящий отдел кишечника.

Тип колостомы зависит от участка кишечника, из которого она формируется:

• Илеостома — при выведении тонкой кишки.
• Цекостома — при выведении слепой кишки.
• Асцендо-, десцендо-, трансверзостомы — для восходящей, нисходящей и поперечноободочной кишки соответственно.
• Сигмостомия — при выведении участка сигмовидной кишки.

Особой формой вмешательства является операция Гартмана, которая используется при патологии сигмовидной кишки. При этом отводящий конец кишки ушивается наглухо и погружается в брюшную полость. ^[2,12]

Когда необходимо выведение стомы во время операции по поводу кишечной непроходимости

Выведение стомы является важным этапом хирургического лечения кишечной непроходимости, который применяется в случаях, когда невозможно восстановить нормальный пассаж пищи через кишечник традиционными методами. Помимо создания стомы, альтернативным вариантом может быть наложение обходного межкишечного анастомоза.

Такие операции направлены на восстановление прохождения пищи, соединяя различные отделы кишечника. Названия процедур определяются по анатомическим участкам соединения:

• Илеотрансверзоанастомоз — соединение подвздошной кишки с поперечной ободочной, часто применяется при поражении правых отделов толстого кишечника.
• Илеоеюноанастомоз — соединение начального отдела тонкой кишки с тощей кишкой, выполняется при препятствиях в верхних отделах кишечника.

Эти вмешательства могут носить временный характер, готовя пациента к последующим этапам лечения, или быть окончательными, если радикальная операция невозможна.

Главная задача хирургического лечения острой кишечной непроходимости — предотвращение угрожающих жизни осложнений, таких как прорыв кишечного содержимого в брюшную полость и развитие острого перитонита, который может привести к летальному исходу.^[3,6]

Что происходит с выведенной стомой

После операции по поводу острой кишечной непроходимости, если состояние пациента стабилизируется, а последствия интоксикации организма устранены, через 2–3 недели может быть проведена повторная операция. В ходе этого вмешательства восстанавливается естественный пассаж пищи, и выполняется наложение кишечного анастомоза. Соединение сегментов кишечника позволяет погрузить их обратно в брюшную полость, устраняя необходимость в стоме.

Однако в ряде случаев выполнение повторной операции невозможно. Это может быть связано с общим состоянием пациента, сопутствующими заболеваниями или другими медицинскими ограничениями. В таких ситуациях к колостоме присоединяется калоприемник, который собирает кишечное содержимое.

Современные калоприемники имеют удобные конструкции и герметичны. Это позволяет пациентам поддерживать приемлемое качество жизни даже при длительном их использовании. Технологии и материалы, из которых изготовлены эти устройства, обеспечивают надежность и комфорт при их ношении на протяжении нескольких месяцев. ^[2,6]

Возможно ли помочь больному без операции

В ряде случаев, особенно при тяжелом состоянии пациента или наличии неоперабельных опухолей, лечение частичной кишечной непроходимости может проводиться без проведения классической хирургической операции. Одним из эффективных методов является эндоскопическая установка стента в просвет толстой кишки.

Процедура осуществляется через естественный проход кишечника под контролем колоноскопа. Сначала суженный участок кишечника расширяется с помощью баллона, после чего устанавливается стент, который поддерживает проходимость кишки. Этот метод позволяет устранить сдавление без необходимости больших оперативных вмешательств.

Своевременная установка стента помогает продлить жизнь пациентов и значительно улучшить ее качество. Уменьшается интоксикация, связанная с застойными явлениями в кишечнике, а также снижается вероятность экстренных хирургических вмешательств, что особенно важно для пациентов на 4 стадии ракового процесса.

Стентирование также применяется для восстановления проходимости в двенадцатиперстной кишке, если препятствие находится в верхних отделах пищеварительного тракта. ^[9,11]

В нашей клинике такие процедуры проводятся для пациентов с раковыми поражениями кишечника и высоким классом анестезиологического риска. Это касается больных с сопутствующими заболеваниями, включая ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет и другие хронические состояния. Применение стентов позволяет поддерживать кишечную проходимость длительное время и избежать необходимости сложных хирургических операций.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии. - Москва, 2014.
2. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых. - Министерство здравоохранения РФ. - 2017.
3. Кишечная непроходимость : учебно-методическое пособие / П. С. Неверов К46 [и др.]. – Минск : БГМУ, 2017. – 42 с.
4. Хирургические болезни. Учебно - методическое пособие/ Под редакцией Чернядьев С.А. – Екатеринбург,2019. –29с.
5. Б. О. Кабешев, С. Л. Зыблев. Острая кишечная непроходимость. - Практическое пособие для врачей. - Гомель, 2019.
6. М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьёв, О.В. Балюра. - Результаты комплексного лечения больных с острой кишечной непроходимостью карциноматозного генеза. - Вестник Российской военно-медицинской академии, 1(37)-2012.
7. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) https://mkb-10.com/.
8. Barnett A, Cedar A, Siddiqui F, et al. Colorectal cancer emergencies. J Gastrointest Cancer 2013;44(2):132–42.
9. Национальные клинические рекомендации «острая неопухолевая кишечная непроходимость». - Российское общество хирургов. - 2015.
10. Karakaş DÖ, Yeşiltaş M, Gökçek M, Eğin S, Hot S. Etiology, management, and survival of acute mechanical bowel obstruction: Five-year results of a training and research hospital in Turkey. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2019;25:268-280.
11. Colorectal cancer (update): evidence review for effectiveness of stenting compared with emergency surgery for acute large bowel obstruction. Developed by the National Guideline Alliance part of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. FINAL (January 2020).
12. Subramaniyan Ramanathan, Vijayanadh Ojili, Ravi Vassa, and Arpit Nagar. Large Bowel Obstruction in the Emergency Department: Imaging Spectrum of Common and Uncommon Causes. J Clin Imaging Sci. 2017; 7: 15. doi: 10.4103/jcis.JCIS_6_17