Лечение рака простаты

Существуют разные виды лечения рака предстательной железы (РПЖ) у мужчин, врач выбирает тактику с учетом ряда факторов. В первую очередь ориентируются на стадию опухоли. Если она не выходит за пределы предстательной железы, возможно хирургическое вмешательство. Если имеются метастазы в лимфатических узлах, костях и других органах, то операция по удалению предстательной железы не приведет к выздоровлению.

Также необходимо учитывать сопутствующие проблемы со здоровьем при раке предстательной железы, а они, как правило, имеются, потому что злокачественные опухоли предстательной железы чаще диагностируются у мужчин пожилого возраста. Пациенты с новообразованиями простаты часто страдают артериальной гипертензией, имеют в анамнезе перенесенный инсульт или инфаркт. В таких случаях операция по поводу рака предстательной железы часто бывает противопоказана. ^[3]

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Диагностика рака простаты

Чаще всего на начальных стадиях рака предстательной железы симптоматика отсутствует, т.к. поражаются периферические отделы. По мере прогрессирования заболевания и увеличения простаты может возникать ослабление или прерывистость струи мочи, учащение мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, может возникать примесь крови в моче или сперме, эректильная дисфункция, боль в промежности, костях или пояснице, анемия, отек нижних конечностей и др.

Диагностика рака простаты включает следующие методики: ^[1]

• Пальцевое ректальное исследование простаты. Это обязательный метод диагностики рака простаты, при этом он самый простой, безопасный и дешевый. Его результаты определяются размером опухоли, ее локализацией, а также квалификацией доктора. ^[9]
• Лабораторная диагностика рака простаты – определение простатспецифического антигена в крови. При его концентрации 2,5-10 нг/мл чаще выявляется доброкачественная гиперплазия, а при значении выше 10 нг/мл более высока вероятность наличия рака предстательной железы. Хотя стоит отметить, что это все достаточно условно, его норма зависит от возраста пациента, а также при постановке диагноза учитывается соотношение свободного к общему ПСА (для злокачественного новообразование это значение ниже 0,1), а также исследуется маркер PCA3.
• Инструментальные процедуры включают трансректальное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию предстательной железы и других органов, рентгенографию, остеосцинтиграфию. Подтверждается диагноз при раке простаты только после гистологического исследования биопсийного материала.

Каждый метод диагностики рака простаты имеет свои показания к проведению. В одних случаях достаточно определения ПСА и пальцевого ректального исследования простаты. В других может дополнительно потребоваться проведение КТ и биопсии предстательной железы. Точный план лечения определяется с учетом состояния пациента и наличия у него тех или иных симптомов. ^[3]

Современные методы лечения рака простаты

В настоящее время применяются такие методы лечения рака предстательной железы, как хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, гормональную терапию. Кроме того, сегодня набирает популярность абляция предстательной железы с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука – так называемый HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) простаты. В некоторых случаях при раке предстательной железы врач придерживается тактики активного наблюдения. ^[1]

Активное наблюдение

У некоторых мужчин в силу возраста или сопутствующих проблем со здоровьем лечение может привести к осложнениям и побочным эффектам, которые бывают более серьезны, чем проблемы, возникшие из-за самого рака предстательной железы. В таких случаях врач может придерживаться активного наблюдения. Такая тактика возможна в следующих случаях:

• Пациент не испытывает симптомов рака простаты.
• По прогнозам опухоль предстательной железы будет расти медленно.
• Опухоль простаты имеет небольшие размеры.
• Нет распространения рака предстательной железы за ее пределы.

Тактика активного наблюдения при раке предстательной железы предполагает осмотры врача и анализы крови на простатспецифический антиген каждые полгода. Раз в год врач может назначить биопсию простаты. ^[1]

Хирургия

При злокачественных новообразованиях простаты выполняют радикальную простатэктомию — операцию, во время которой удаляют предстательную железу и окружающие ткани, включая семенные пузырьки.

Радикальная простатэктомия может быть выполнена разными методами:

• Позадилобковую простатэктомию выполняют через продольный разрез от пупка до лобка. Обычно пациента выписывают из клиники через несколько дней после удаления простаты этим методом, восстановительный период продолжается несколько недель.
• При промежностной простатэктомии делают дугообразный разрез между мошонкой и анусом. Эта операция по поводу рака предстательной железы более быстрая по сравнению с позадилобковой простатэктомией, но во время нее затруднен доступ к лимфатическим узлам, и она чаще приводит к проблемам с эрекцией.
• Лапароскопическая простатэктомия выполняется с помощью специальных инструментов через проколы в брюшной стенке. Она сопровождается меньшим кровотечением и меньшей травматизацией тканей по сравнению с открытыми вмешательствами, укорачивается восстановительный период. Но риск осложнений после такого метода удаления предстательной железы примерно тот же.
• Роботизированная простатэктомия проводится с применением робота да Винчи. По сути этот метод лечения рака простаты – то же лапароскопическое вмешательство, но хирург держит инструменты не сам, а управляет движениями робота через специальный пульт. Благодаря этому движения инструментов более точные. Но нет доказательств того, что это помогает удалить железу с более низким риском осложнений.

Возможные осложнения после радикального удаления простаты: недержание мочи, эректильная дисфункция, небольшое укорочение полового члена, паховая грыжа, бесплодие, лимфедема (отек из-за удаления лимфатических узлов). ^[1,2]

Виды лучевой терапии при раке простаты

Лучевая терапия РПЖ может быть назначена в качестве альтернативного метода хирургическому лечению рака простаты. По эффективности она зачастую не уступает операции. Другие показания:

• В сочетании с гормональной терапией при раке, который распространился за пределы предстательной железы.
• При рецидиве рака предстательной железы.
• В качестве паллиативного метода лечения рака простаты на поздних стадиях. Это помогает сдержать рост опухоли предстательной железы и увеличить продолжительность жизни пациента.

При раке простаты лечение включает два метода лучевой терапии: дистанционную (внешнюю) и внутритканевую лучевую терапию (брахитерапию). ^[1,5]

Дистанционная лучевая терапия

Наиболее распространенным методом дистанционной лучевой терапии рака предстательной железы является фотонное облучение. Суммарная очаговая доза составляет 65-70 Гр, на тазовые лимфатические узлы – 45-50 Гр (при низком риске метастазирования не проводится), а разовая доза облучения – 1,8-2,0 Гр.

Внешнее облучение рака простаты бывает разных видов:

• Трехмерная конформная лучевая терапия использует компьютерные технологии, чтобы определить точное местоположение предстательной железы и опухоли. Это помогает уменьшить повреждение здоровых тканей вокруг простаты.
• Интенсивно-модулированная лучевая терапия — является более совершенным методом 3D-конформной лучевой терапии. Аппарат не только облучает опухоль под разными углами, но и регулирует интенсивность излучения. Это позволяет подавать на простату еще большую дозу, избегая облучения здоровых тканей.
• Стереотаксическая терапия использует современные технологии, чтобы доставить всю дозу излучения туда, где находится злокачественная опухоль в ткани простаты. Она позволяет сократить курс лучевой терапии рака простаты, в итоге он продолжается дни вместо недель.

К преимуществам дистанционной лучевой терапии рака простаты относится то, что возможно полное излечение заболевания, не требуется госпитализация – курс процедур может быть проведен амбулаторно, а также это позволяет избежать хирургического вмешательства. ^[1]

Брахитерапия

При брахитерапии рака простаты небольшую гранулу, которая является источником излучения, помещают непосредственно в предстательную железу. Этот метод лечения применяется у мужчин на ранних стадиях, при которых наблюдается медленный рост.

В настоящее время используются 2 метода брахитерапии при РПЖ:

1. Постоянная (низкодозная). Применяется изотоп йода – 125I или палладия – 103Pd.
2. Временная (высокодозная). Применяется изотоп ирридия – 192Ir. Используется при местнораспространенных опухолях простаты в сочетании с дистанционной лучевой терапией.

Как правило, брахитерапия используется на стадиях Т1с-Т2b, при уровне ПСА менее 10 нг/мл, сумме Глисона менее 7 и объеме предстательной железе до 50 см3. Среди ее преимуществ можно отметить то, что это однократная амбулаторная процедура, дает результаты аналогичные хирургическому лечению рака простаты, сопровождается более низким риском развития недержания мочи, а также дает высокие шансы сохранить потенцию.

На более поздних стадиях брахитерапию иногда применяют в сочетании с другим методом – дистанционной лучевой терапией. ^[1]

HIFU при РПЖ

При раке предстательной железы лечение может включать HIFU терапию. Этот метод является достаточно новым в лечении РПЖ, и основан он на применении высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука, воздействие которого позволяет разрушать заданный объем предстательной железы, не повреждая при этом окружающие ткани. Метод не увеличивает вероятность метастазирования из первичного очага, а также может использоваться после хирургического вмешательства и после лучевой терапии злокачественных новообразований простаты. ^[1,7]

На сегодняшний день уже опубликованы исследования, в которых демонстрируется эффективность HIFU-терапии для лечения рака простаты при 3-летнем наблюдении на уровне 91%. При этом в группе с низким риском прогрессии эта цифра превышает 95%, а в группе с высоким риском (при местнораспространенном РПЖ) она составляет 80%. Проведение HIFU-терапии сопровождалось низкой частотой побочных эффектов, а большинство пациентов отмечали улучшение качества жизни. ^[6,8]

Химиотерапия при раке простаты

Химиотерапия не является основным методом лечения рака простаты, но иногда она может быть полезна. Химиопрепараты назначают в сочетании с гормональными препаратами или в случаях, когда гормональная терапия не работает против опухолей предстательной железы.

При раке простаты применяют препараты: доцетаксел, кабазитаксел, митоксантрон, эстрамустин. ^[2,4]

Гормональная терапия при раке простаты

Известно, что мужские половые гормоны — андрогены — стимулируют рост рака предстательной железы. Цель гормональной терапии состоит в том, чтобы снизить уровень андрогенов в организме или не допустить их взаимодействия с раковыми клетками.

Гормональная терапия останавливает рост опухоли на некоторое время. В качестве монотерапии она не способна вылечить. Показания к ее применению в лечении рака простаты: ^[4]

• Наличие противопоказаний к хирургическому лечению и лучевой терапии рака.
• Распространенное злокачественное поражение простаты, когда операция и лучевая терапия неэффективны.
• При агрессивных опухолях, когда высок риск рецидива, гормональную терапию назначают вместе с лучевой терапией.
• Ее могут назначить и до лучевой терапии, чтобы затормозить рост опухоли простаты и улучшить результаты лечения.

Лечение при 4 стадии

При IV стадии рак простаты распространяется на мочевой пузырь, прямую кишку, лимфоузлы, появляются удаленные метастазы в костях и различных органах. Но даже на этой стадии, в зависимости от распространенности процесса, иногда можно добиться ремиссии. В случаях, когда рак неизлечим, паллиативная терапия поможет на некоторое время сдержать его рост и продлить жизнь больного.

Обычно лечение рака предстательной железы 4 стадии предусматривает применение следующих методов: ^[1,2]

• Гормональная терапия при раке, в некоторых случаях — в сочетании с лечением химиотерапией.
• Хирургическое вмешательство. Если злокачественный процесс не распространился из предстательной железы в лимфоузлы, и нет отдаленных метастазов, можно провести радикальную простатэктомию. В других случаях для борьбы с симптомами прибегают к паллиативному хирургическому лечению — трансуретральной резекции простаты (ТУРП).
• Если у пациента противопоказано применение всех методов лечения, и у него нет выраженных симптомов, возможно активное наблюдение.

Лечение метастазов рака простаты в кости

Если обнаружены метастазы опухолей простаты в костях, назначают гормональную терапию, лучевую терапию, химиотерапию. Кроме того, в лечении метастаз в кости при раке простаты применяют бисфосфонаты (препараты, которые замедляют разрушение кости), деносумаб (тот же эффект, что у бисфосфонатов, но другой механизм действия), препараты гормонов коры надпочечников (уменьшают боли), обезболивающие средства. ^[4]

Преимущества лечения рака предстательной железы в «Евроонко»

Главные отличия «Евроонко»:

• Мы всегда действуем в интересах пациента. Когда врач подбирает при раке простаты лечение, он стремится к тому, чтобы достичь максимального эффекта с минимальными рисками для больного.
• В «Евроонко» с пациентом работает команда врачей: клинический онколог, онкоуролог, химиотерапевт, онколог-радиолог.
• Простатэктомия при раке предстательной железы — серьезное вмешательство. Мы заботимся о безопасности пациентов, поэтому перед хирургическим вмешательством проводится тщательное обследование, больного консультирует терапевт, невролог, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог. Перед лечением рака химиопрепаратами или лучевой терапии пациентов также тщательно обследуют.
• Наши врачи проводят терапию при раке новейшими препаратами последних поколений с доказанной эффективностью.
• У нас при раке простаты можно получить второе мнение авторитетных врачей из Европы, Израиля, США.
• В Москве и Краснодаре мы проводим лечение рака простаты по международным протоколам, в соответствии с принципами доказательной медицины.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации. Рак предстательной железы. Министерство здравоохранения РФ. 2018г.
2. C. Parker, E. Castro, K. Fizazi, A. Heidenreich, P. Ost, G. Procopio, B. Tombal & S. Gillessen. Clinical practice guidelines – prostate cancer. Ann Oncol (2020).
3. Рак простаты. Руководство ESMO для пациентов. Информация для пациентов, основанная на клинической практике ESMO. 2018.
4. Практические рекомендации по лекарственному лечению больных раком предстательной железы. RUSSCO.Версия 2014.
5. А.Д. Каприн, Е.В. Хмелевский, А.Г. Зубовская, К.М. Нюшко. Лучевая терапия рака предстательной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 3, 2016. doi: 10.17116/onkolog20165371-75
6. Л.В. Шаплыгин, В.А. Соловов, М.О. Воздвиженский. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция в лечении гормонорезистентного локализованного и местнораспространенного рака предстательной железы. Сибирский онкологический журнал. 2012. № 2 (50).
7. Azzouz Н. HIFU: Local Treatment of Prostate Cancer. EAU-EBU Update Series 2006;4:62—70.
8. Ю.Г. Аляев, Г.Е. Крупинов, В.А. Григорян. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук в лечении рака предстательной железы. Онкоурология 2 ’2007.
9. Д.Ю. Пушкарь, А.В. Говоров, А.В. Сидоренков, Е.А. Прилепская, М.В. Ковылина. Ранняя диагностика рака предстательной железы. Методические рекомендации №19. 2015