Ацинарная аденокарцинома предстательной железы

Ацинарная аденокарцинома — это наиболее часто диагностируемая злокачественная опухоль рака предстательной железы. На ее долю приходится около 95% от всех диагностируемых опухолей данной локализации.

Во многих странах рак простаты занимает третье место в структуре онкологических заболеваний у мужчин, уступая только раку легкого и раку желудка. А в некоторых регионах аденокарцинома простаты уже выходит на первое место. При отсутствии программ скрининга, опухоль в основном диагностируется на распространенных стадиях, поскольку имеет долгое бессимптомное течение. Чаще страдают мужчины старше 60 лет, но в последнее время отмечается «омоложение» заболевания, и в некоторых случаях его диагностируют даже у 45-летних пациентов.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины развития и группы риска

Аденокарцинома простаты является полиэтиологичным заболеванием, но окончательные причины его возникновения до конца не ясны. Тем не менее, есть определенные факторы риска, при наличии которых шансы на развитие опухли выше, чем в общей популяции. К ним относятся:

• Возраст старше 65 лет. Более двух третей всех опухолей простаты приходится на этот возраст. Только 7% аденокарцином диагностируется у мужчин младше 60 лет, и очень редко он встречается в возрасте до 45 лет.
• Наследственная предрасположенность. При наличии близкого кровного родственника с раком простаты в анамнезе, риски развития заболевания увеличиваются в 2 раза по сравнению с общепопуляционными. Если опухоль была диагностирована у 2 и более родственников, риски увеличиваются в 5 раз.
• Этническая принадлежность. Ацинарная аденокарцинома чаще встречается у представителей негроидной расы.
• Генетическая предрасположенность. Есть достоверные данные, что мутации в генах BRCA увеличивают вероятность развития рака простаты. Кроме того, существуют определенные участки ДНК, мутации в которых также сопряжены с образованием злокачественных опухолей предстательной железы.
• Предраковые изменения простаты, например, интраэпителиальные неоплазии. Они происходят на клеточном уровне, поэтому распознать их можно только с помощью биопсии и последующего морфологического исследования.
• Терапия тестостероном.

Морфологическая характеристика аденокарциномы

Гистологическая картина ацинарной аденокарциномы разнообразна. Чаще всего опухоль представлена ацинусами, в клетках которых обнаруживаются признаки атипии ядер, вперемешку с нормальными ацинарными структурами, или структурами протоков. Злокачественные элементы могут иметь разные размеры, могут сливаться между собой, образуя конгломераты или целые пласты.

Морфологические особенности опухоли зависят от степени ее дифференцировки — если злокачественные клетки напоминают здоровые (имеют нормальный размер, различимые внутриклеточные структуры), это значит, что опухоль высоко дифференцирована и имеет хороший прогноз в плане лечения. И наоборот, недифференцированные аденокарциномы имеют наиболее агрессивное течение, в их морфологии отмечается сильная атипия клеток, а в некоторых случаях в опухолевой массе вообще невозможно распознать клетки.

Для описания злокачественности опухоли была разработана шкала Глисона, которая базируется на описании степени дифференцировки клеток, и в зависимости от этого выставляются баллы. Дифференцированные опухоли получают 1 балл, недифференцированные — 5 баллов.

Обычно рак простаты поражает несколько участков железы, т. е. может быть несколько опухолей. Поэтому для их описания используется шкала Глисона — сумма баллов, набранных двумя самыми большими или самыми злокачественными опухолями. Например, сумма 7 означает что одна опухоль набрала 3 балла, а вторая 4. В зависимости от набранных баллов, различают три степени злокачественности ацинарной аденокарциномы:

• Менее злокачественные опухоли — сумма баллов 6 и менее.
• Среднезлокачественные аденокарциномы — сумма баллов 7.
• Высокозлокачественные аденокарциномы — сумма баллов 8-10.

Симптомы аденокарциномы

Коварство ацинарной аденокарциномы заключается в том, что она долгое время протекает бессимптомно и дает о себе знать, когда опухоль достигает больших размеров и начинает воздействовать на органы малого таза. Главным симптомом при этом является нарушение мочеиспускания, при котором отмечается чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частые позывы на мочеиспускание, слабая струя мочи, боль, резь и жжение при мочеиспускании. Последние признаки появляются уже на последних стадиях, а сначала нарушения носят безболезненный характер и связаны с тем, что опухоль сдавливает уретру. Похожие признаки наблюдаются и при доброкачественной гиперплазии простаты, но дифференцировать одно заболевание от другого можно только после специального обследования.

Помимо этого, могут встречаться следующие симптомы:

• Боль при эякуляции.
• Примеси крови в моче и сперме.
• Боли в промежности, в области лобка, в паху и даже пояснице.
• Нарушение эрекции.

При возникновении метастазов могут быть боли в костях, отеки нижних конечностей, одышка. На терминальной стадии присоединяется анемия и истощение.

Стадии заболевания

1 стадия — опухоль имеет размеры менее 2 см, не определяется клинически и обнаруживается только при проведении прицельного обследования.

2 стадия — опухоль определяется пальпаторно, при пальцевом ректальном исследовании. Других симптомов нет. При гистологическом исследовании злокачественные клетки не выходят за пределы железы.

3 стадия — рак выходит за пределы органа и прорастает его капсулу. При этом могут поражаться семенные пузырьки. На этой стадии уже, как правило, присутствует симптоматика.

4 стадия — аденокарцинома выходит за пределы простаты, распространяется на соседние органы, и может давать отдаленные метастазы. Чаще всего поражаются лимфатические узлы и кости.

Методы диагностики аденокарциномы

Заподозрить наличие ацинарной аденокарциномы можно во время специального обследования. С этой целью применяют:

• Анализ крови на ПСА (простат-специфический антиген). ПСА используется для скринингового обследования мужчин из группы риска. Его повышенный уровень позволяет отобрать пациентов для более углубленной диагностики.
• Пальцевое ректальное исследование. Данный метод позволяет обнаружить признаки, косвенно свидетельствующие о патологии органа — изменении его плотности, наличии узлов и инфильтратов, увеличении размеров простаты и др.
• Трансректальное УЗИ — с помощью этого метода можно визуализировать новообразования размером несколько миллиметров.

Окончательный диагноз устанавливается только после гистологического исследования. С этой целью проводят биопсию — изъятие фрагмента патологической ткани для ее дальнейшего изучения под микроскопом. Для диагностики рака простаты биопсию проводят через прямую кишку под контролем УЗИ, при этом образцы ткани берут из нескольких точек.

Для определения стадии заболевания и поиска метастазов, используются методы медицинской визуализации, например, компьютерная томография, сцинтиграфия или МРТ.

Способы лечения аденокарциномы

Операция

При раке предстательной железы проводится операция под названием простатэктомия, которая подразумевает полное удаление органа. На ранних стадиях это может предотвратить дальнейшее распространение процесса. Помимо простаты могут удаляться тазовые лимфатические узлы, которые в первую очередь поражаются раком при лимфогенном метастазировании.

Оперативное лечение может сопровождаться рядом осложнений, например, импотенцией или недержанием мочи. Уменьшить частоту таких последствий помогают более современные техники проведения вмешательства.

Лучевая терапия

Лучевая терапия предполагает воздействие ионизирующего излучения, которое приводит к гибели злокачественных клеток. Такое лечение может применяться в качестве самостоятельного метода на ранних стадиях или в рамках комбинированной терапии при распространенном злокачественном процессе.

Для лечения аденокарциномы используется два метода — дистанционная лучевая терапия и внутритканевая лучевая терапия. В первом случае источник излучения располагается в специальной установке и воздействует на облучаемую зону согласно заданной программе. Основным недостатком этого метода является то, что помимо опухоли, облучаются здоровые органы и ткани, а при их повреждении развиваются лучевые осложнения, например, лучевые циститы или ректиты (воспаление прямой кишки).

Чтобы минимизировать эти последствия, постоянно ведутся разработки новых технологий, которые позволяют максимально сконцентрировать излучение в необходимом месте. Для этого перед началом лечения проводится этап планирования, на котором строится модель, на которой определяются зоны облучаемых полей. Крайне важно использовать современные аппараты, которые позволяют подводить дозу максимально точно.

При внутритканевой ЛТ радиоактивные изотопы вводятся непосредственно в опухолевую ткань с помощью полых игл, что позволяет воздействовать на рак с высокой точностью, минимально облучая окружающие ткани.

Это происходит следующим образом:

1. Сначала проводится этап планирования, на котором рассчитывается максимально эффективный способ распределения радионуклидов. Для этого делается серия рентгенологический снимков и по ним строится трехмерная модель простаты.
2. Затем проводится имплантация игл. Это хирургическая операция, которая проводится под анестезией. После того как иглы установят, обязательно проводят контроль правильности их положения.
3. Следующим этапом является имплантация в полость игл радионуклидов. Это делается с помощью специальной установки.

После окончания процедуры пациент может отправляться домой и вести обычный образ жизни, избегая тяжелых физических нагрузок. Радиологической опасности для окружающих он не представляет.

Опухоль будет облучаться в течение нескольких недель, после чего необходимо опять обратиться в клинику для решения вопроса о дальнейшей тактике.

На распространенных стадиях заболевания может применяться комбинированная лучевая терапия с использованием внутритканевого и дистанционного облучения.

Гормональное лечение

Ацинарная аденокарцинома является гормонально зависимой опухоль, т. е. ее рост стимулируется воздействием тестостерона. Если его убрать, опухолевые клетки не смогут активно размножаться, и это на какое-то время сдержит распространение рака. За это открытие в свое время была получена Нобелевская премия. На современном этапе гормональное лечение позволяет добиться длительной (несколько лет) бессобытийной выживаемости даже у больных с отдаленными метастазами, что является беспрецедентным случаем. Ни для какого другого вида рака таких возможностей пока не существует.

Гормональное лечение может проводиться одним из нескольких способов:

• Хирургическая кастрация. Это наиболее дешевый метод, который дает быстрое и стойкое снижение уровня тестостерона.
• Медикаментозная кастрация. Синтез половых гормонов снижается под действием специальных препаратов.

К сожалению, при гормональной терапии рано или поздно развивается резистентность опухоли, за счет того, что развивается гормонально нечувствительный клон злокачественных клеток, и такое лечение со временем перестает помогать.

Чтобы отсрочить это, были разработаны новые схемы проведения терапии, например, минимальная андрогенная блокада или интермиттирующая андрогенная блокада, при которой периоды блокады сменяются периодами нормальной гормональной активности.

Помимо традиционных методов лечения, в онкологической практике развиваются новые, малоинвазивные методы противоопухолевого воздействия, например, радиочастотная абляция или криотерапия.

Радиочастотная абляция предполагает уничтожение опухоли за счет ее нагревания по действием волн радиочастотного диапазона. С этой целью в центр опухоли вводится специальный электрод, через который подается электроток, вызывающий колебания ионов, приводящих к выработке тепла. Под действием высокой температуры клетки погибают, их остатки утилизируются естественным образом (с помощью макрофагов), и на их местах образуется рубцовая ткань. Используемое оборудование помогает прицельно воздействовать на опухоль, минимально затрагивая окружающие ткани.

При криотерапии разрушение ткани производится под действием низких температур. Процедура осуществляется следующим образом — в толщу аденокарциномы вводят полый криозонд. После контроля правильности его установки, в его полость вводят жидкий азот или аргон. Это позволяет охладить окружающие ткани до сверхнизких температур (-150 −90 оС), что приводит к их гибели. Одновременно с опухолевыми клетками уничтожаются кровеносные сосуды и нервы, питающие рак.

Восстановление после лечения

Особенности восстановительного периода будут определяться методом лечения. Например, при брахитерапии никаких особенностей обычно нет. После хирургического удаления опухоли, в первое время может быть недержание мочи, которое со временем обычно проходит, когда восстанавливается иннервация мочевого пузыря.

После дистанционной лучевой терапии, проведенной на современных аппаратах, осложнения случаются достаточно редко, но к ним нужно быть готовыми, т.к. они могут проявиться даже через несколько месяцев после окончания лечения.

Осложнения

На распространенных стадиях ацинарной аденокарциномы могут развиваться следующие осложнения:

• Кровотечения, которые связаны с распадом опухоли.
• Нарушение работы тазовых органов — недержание кала и мочи.
• Развитие свищей и, соответственно, высокий риск бактериальных осложнений.
• При поражении тазовых лимфоузлов может развиться лимфедема нижних конечностей.
• При возникновении отдаленных метастазов будут наблюдаться проблемы со стороны пораженных органов, например, при метастазах в кости отмечается болевой синдром, патологические переломы и гиперкальциемия.

Прогноз заболевания

При своевременной диагностике аденокарциномы, есть все шансы на полное выздоровление. Но даже при распространенных стадиях болезни, средняя продолжительность жизни составляет несколько лет, в зависимости от того, как долго опухоль будет реагировать на гормональное лечение.

Профилактика

Основным моментом профилактики ацинарной аденокарциномы является ее своевременное обнаружение. С этой целью рекомендуется регулярно сдавать анализ на ПСА мужчинам из групп риска, например, в возрасте старше 50 лет.