Мезотелиома плевры и брюшной полости

Мезотелиома плевры – это злокачественная опухоль, которая развивается из серозной оболочки, покрывающей поверхность легких и выстилающей изнутри стенки грудной клетки. Подобные новообразования могут развиваться и в других частях организма, где есть серозные оболочки. Например, встречаются мезотелиомы брюшины. Однако мезотелиомы в плевре являются самыми распространенными – на них приходится около 80–90% от всех случаев. Перитонеальная мезотелиома встречается в 15–20% случаев.

У мужчин заболевание диагностируется примерно в 6 раз чаще, чем у женщин. Злокачественные мезотелиомы встречаются весьма редко, точной статистики по их распространенности в России нет. В целом для этих новообразований характерна высокая агрессивность, они способны метастазировать с током лимфы (лимфогенно) или крови (гематогенно). Нередко мезотелиомы диагностируют на 3 и 4 стадиях из-за того, что симптомы неспецифичны, и их принимают за проявления других заболеваний.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Причины развития злокачественной мезотелиомы

До 90% случаев мезотелиомы связано с вдыханием асбестовой пыли. Мелкие частицы способны проходить через легочную ткань и оседать в плевре. Они вызывают раздражение и воспаление, активируют молекулярные механизмы, приводящие к повреждению ДНК клеток. Это и становится причиной развития злокачественной опухоли. Что касается брюшины, то считается, что в нее асбест попадает при проглатывании, через лимфатические сосуды.

Воздействию асбеста наиболее подвержены работники шахт, компаний, производящих цемент с асбестом, керамику, бумагу, занимающихся строительством и ремонтом, производством автозапчастей, особенно тормозных колодок.

К другим факторам риска развития мезотелиомы относят:

• Воздействие эрионита – природного минерала, похожего на асбест. Его связывают с развитием мезотелиомы и рака легких.
• Перенесенная лучевая терапия в области грудной клетки. Излучение способно поражать не только раковые, но и соседние здоровые клетки, приводя к их злокачественной трансформации.
• Некоторые наследственные мутации, например, в гене BAP1.
• Предполагается роль обезьяньего вируса SV40.

Нет никаких доказательств того, что развитие мезотелиомы связано с курением, употреблением спиртного или определенных продуктов питания.

Стадии и разновидности

Как и при большинстве других онкологических заболеваний, стадию злокачественной мезотелиомы в плевре определяют в соответствии с общепринятой международной классификацией TNM, где T обозначает характеристики первичной опухоли, N – поражение регионарных (близлежащих) лимфоузлов, M – отдаленные метастазы. Для удобства разные значения T, N и M объединяют в четыре стадии:

• Стадия I. Локальный процесс, когда поражена только плевра, опухоль может распространяться на соседние органы. Такие мезотелиомы являются резектабельными – их можно полностью удалить хирургически.
• Стадия II. Локально-распространенная резектабельная опухоль, которая распространяется в лимфатические узлы внутри грудной клетки.
• Стадия III. Мезотелиома плевры, которая сильнее, по сравнению со второй стадией, распространяется в окружающие ткани, лимфоузлы. Первичная опухоль может быть нерезектабельной.
• Стадия IV. Мезотелиома с отдаленными метастазами.

Для перитонеальных мезотелиом нет такой четкой системы стадирования. Нередко, чтобы оценить степень распространения опухоли, врачи используют показатель, который называется индексом перитонеального канцероматоза.

В зависимости от гистологического строения, выделяют три типа мезотелиом:

1. Эпителиоидные – составляют от 60 до 80%. Лучше всего поддаются лечению и характеризуются наилучшим прогнозом.
2. Саркоматоидные – самый редкий тип (10%) и самый агрессивный, хуже всего поддающийся лечению.
3. Смешанные (двухфазные, бифазные) – представляют собой смесь элементов из двух предыдущих типов. На них приходится от 10 до 15% случаев.

Симптомы и признаки мезотелиомы

Мезотелиома плевры вызывает симптомы не сразу. От момента возникновения опухоли до появления первых жалоб может пройти от нескольких месяцев до 5 лет, а с момента воздействия асбеста – от 15 до 50 лет.

На приеме у врача пациент с мезотелиомой озвучивает жалобы, характерные для большинства заболеваний дыхательной системы:

• боль в грудной клетке;
• одышка;
• сухой кашель;
• постоянное чувство усталости;
• беспричинное повышение температуры тела;
• потеря веса без видимой причины;
• потливость по ночам.

По мере прогрессирования заболевания могут появляться новые симптомы, усиливаться существующие. При мезотелиоме IV стадии нередко возникают такие проявления, как кровохарканье, затруднение во время глотания, изменение голоса, тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), а во время обследования обнаруживается жидкость в плевральной полости.

Возможные симптомы при мезотелиоме в брюшной полости:

• боли в животе;
• вздутие живота;
• отсутствие аппетита, анорексия, беспричинная потеря веса;
• скопление жидкости в брюшной полости – асцит;
• повышение температуры тела;
• повышение свертываемости крови (гиперкоагуляция);
• потливость по ночам.

Крупная опухоль может заблокировать кишечник и привести к кишечной непроходимости.

Методы диагностики

Мезотелиому плевры сложно диагностировать из-за того, что ее симптомы неспецифичны и сильно напоминают проявления других заболеваний. Для своевременной диагностики врач должен выявлять лиц из группы повышенного риска: людей, работающих на определенных предприятиях, и тех, кто живет вместе с ними, проживающих в местах горных разработок. 

Самый простой и быстрый метод диагностики – рентгенография грудной клетки. Она может показать утолщение плевры, скопление жидкости между ее листками. Но это не самое информативное исследование. Куда больше полезной информации могут предоставить КТ и МРТ. Для поиска опухолевых очагов в организме может быть назначена ПЭТ/КТ. Во время позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в организм пациента вводят безопасный радиофармпрепарат, обладающий свойством накапливаться в злокачественных клетках. В результате на снимках, выполненных с помощью ПЭТ-сканера, все опухолевые очаги контрастируются и становятся хорошо видны. Так, например, можно выявить все метастазы мезотелиомы в брюшной полости. Для большей информативности изображения, полученные с помощью ПЭТ, накладывают на снимки, сделанные во время компьютерной томографии.

Окончательно мезотелиому диагностируют с помощью биопсии. Врач получает образец опухолевой ткани и отправляет в лабораторию на гистологическое исследование. Материал можно получить во время бронхоскопии, торакоскопии (эндоскопическое исследование грудной клетки), видеоассистированной торакальной хирургии (VATS). При скоплении жидкости в плевральной полости (плеврального выпота) проводят торакоцентез: в стенке грудной клетки делают прокол, выводят жидкость и отправляют некоторое ее количество на цитологическое исследование.

Лечение

Лечение мезотелиомы проводится с применением всех методик, доступных в современной онкологии. Зачастую комбинируются разные методы. К сожалению, это не приносит сильного эффекта. Даже при современном уровне развития медицины бороться с мезотелиомой плевры довольно сложно.

Хирургическое лечение

При локально-распространенной резектабельной мезотелиоме возможно радикальное хирургическое лечение. Удаляют легкое вместе с пораженной плеврой, ближайшие лимфатические узлы, при необходимости – часть диафрагмы и околосердечной сумки. Это довольно обширная и сложная операция. Ее должна выполнять хирургическая бригада, обладающая высоким профессионализмом и соответствующим опытом. Не все пациенты с мезотелиомой могут перенести такое вмешательство из-за слабого здоровья и сопутствующих заболеваний.

Если радикальная операция невозможна, то, чтобы улучшить состояние пациента, при мезотелиоме могут быть выполнены паллиативные вмешательства:

• Плеврэктомия. Хирург иссекает плевру, покрывающую легкое (висцеральную) и выстилающую стенки грудной клетки (париетальную). В некоторых случаях также проводится резекция легкого.
• Плевродез – введение в плевральную полость веществ (например, хлортетрациклина, талька), которые вызывают «склеивание» листков плевры и предотвращают накопление между ними жидкости.
• Торакоцентез – пункция плевральной полости. Врач делает прокол в грудной стенке и выводит жидкость.

Лучевая терапия

Лучевую терапию при мезотелиоме применяют до, после операции или прямо во время нее:

• Неоадъювантная (предоперационная) лучевая терапия помогает уменьшить размеры мезотелиомы, чтобы ее было проще удалить.
• Адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия нужна, чтобы уничтожить оставшиеся опухолевые клетки и предотвратить рецидив.
• Интраоперационная лучевая терапия позволяет уничтожать злокачественные клетки прямо в ране. За счет этого достигается минимальное воздействие на окружающие ткани и снижение риска побочных эффектов.
• Паллиативная лучевая терапия проводится при поздних стадиях мезотелиомы, чтобы уменьшить симптомы и избавить больного от мучений.

Химиотерапия

Химиотерапия при мезотелиоме применяется по следующим показаниям:

• Неоадъювантная – чтобы уменьшить размеры опухоли и подготовить пациента к лучевой терапии, хирургическому вмешательству.
• Адъювантная – после лучевой терапии или операции, чтобы уничтожить оставшиеся опухолевые клетки и предотвратить рецидив мезотелиомы.
• Паллиативная – при поздних стадиях, неоперабельных мезотелиомах, чтобы уменьшить боль и другие симптомы.

Лечение мезотелиомы брюшины

При перитонеальном поражении также применяется хирургия, химиотерапия и лучевая терапия, и они также не приносят выраженного эффекта. Ситуация изменилась с появлением современного метода лечения канцероматоза брюшины – гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC). Метод предусматривает удаление опухолевых очагов с последующим промыванием брюшной полости подогретым раствором химиопрепарата. Врачи в клиниках «Евроонко» уже несколько лет успешно применяют HIPEC для лечения пациентов с перитонеальным канцероматозом, вызванным мезотелиомами и другими злокачественными опухолями.

Инновационные методики лечения мезотелиомы

В исследованиях многообещающие результаты показали некоторые инновационные методы лечения мезотелиомы:

• Иммунотерапия – применение препаратов, которые активируют иммунную систему и заставляют ее бороться с опухолью. Механизмы действия иммунопрепаратов бывают разными, от маркировки злокачественных клеток до стимуляции иммунной системы, чтобы она активнее уничтожала чужеродные агенты.
• Таргетная терапия предусматривает применение препаратов, прицельно воздействующих на молекулы-мишени, обеспечивающие жизнедеятельность, размножение клеток мезотелиомы.
• Генная терапия – лечение путем введения в клетки определенных генов, меняющих их свойства.
• Фотодинамическая терапия – процедура, во время которой мезотелиому обрабатывают специальным веществом-фотосенсибилизатором, а затем воздействуют на нее светом определенной длины волны. В итоге фотосенсибилизатор активируется, и это приводит к гибели злокачественных клеток.

Возможные осложнения мезотелиомы

По мере прогрессирования мезотелиомы опухолевые клетки распространяются на соседние ткани, разрушая и сдавливая их. Всё сильнее нарушаются функции плевры, брюшины. Это приводит к ряду осложнений:

• Плевральный выпот встречается примерно у 95% пациентов с мезотелиомой. Когда жидкости между листками плевры становится много, она сдавливает легкое, нарушает дыхание. Это состояние устраняют с помощью плевродеза, пункции плевральной полости или непрерывного дренирования.
• Мучительные боли связаны с тем, что опухолевые клетки инфильтрируют и сдавливают нервные окончания. Особенно силен болевой синдром при метастазах в костях, сдавлении спинномозговых нервов. В таких случаях применяют обезболивающие препараты, в том числе наркотические. Иногда проводят спинальную или эпидуральную анестезию.
• Прорастание опухоли в ткань легкого приводит к нарушению дыхания. При этом показано применение кислородной маски.
• Если опухоль сдавливает венозные и лимфатические сосуды, то возникает отек лица, шеи и верхней части туловища.

В брюшной полости встречаются такие осложнения, как асцит, кишечная непроходимость.

Выживаемость

В среднем показатели выживаемости (процент пациентов, которые остаются в живых в течение определенного времени с момента установления диагноза) при мезотелиоме в плевре выглядят следующим образом:

• в течение года – 73%;
• в течение 3 лет – 24%;
• в течение 5 лет – 12%;
• в течение 10 лет – 4,7%.

Средняя продолжительность жизни пациентов с мезотелиомой в плевре, в зависимости от стадии:

• стадия I – 21 месяц;
• стадия II – 19 месяцев;
• стадия III – 16 месяцев;
• стадия IV – 12 месяцев.

Показатели выживаемости среди пациентов с мезотелиомами в брюшине существенно улучшились после внедрения современного метода лечения HIPEC. В настоящее время они составляют:

• в течение 1 года – 86%;
• в течение 2 лет – 77%;
• в течение 3 и 5 лет – 59%.

Прогноз и профилактика мезотелиомы

Для отдельно взятого пациента прогноз зависит от гистологического типа опухоли, ее локализации, стадии, пола и возраста. В эпителиоидных мезотелиомах клетки плотно прилегают друг к другу, поэтому они менее склонны к метастазированию. Такие опухоли лучше всего поддаются лечению. Средняя продолжительность жизни при них составляет 19 месяцев (при поражении брюшины – 79 месяцев). При саркоматоидных типах пациенты в среднем живут 8 месяцев (в брюшной полости – 10 месяцев), потому что эти опухоли чаще метастазируют и хуже реагируют на терапию. У пациентов со смешанными мезотелиомами прогноз зависит от соотношения эпителиоидного и саркоматоидного компонентов.

Своевременно начатое лечение способно существенно повысить продолжительность жизни. В настоящее время среди таких пациентов регистрируются «долгожители». Например, в США широко известна история парикмахерши Хизер фон Сент-Джеймс, у которой в 2005 году в возрасте 36 лет была диагностирована мезотелиома плевры. По прогнозам врачей, женщине оставалось жить всего 15 месяцев, но после лечения она прожила больше 15 лет.

Основная мера профилактики развития заболевания – защита от вдыхания асбестовой пыли. Работники, имеющие дело с асбестом, должны строго соблюдать индивидуальные меры безопасности, использовать специальные защитные средства.

В быту с асбестом в основном можно столкнуться, имея дело со строительными материалами, такими как шифер, плитка. Асбестовая пыль может распыляться во время монтажа и демонтажа, особенно если их выполняют неумело. Поэтому такими работами должны заниматься только профессионалы, а остальным людям в это время не стоит находиться в помещении или на территории проведения работ.

Список литературы:

1. https://www.mesothelioma.com
2. https://my.clevelandclinic.org
3. https://www.asbestos.com
4. https://www.mesotheliomahope.com
5. https://www.mayoclinic.org
6. https://www.nhs.uk
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov
8. https://oncology-association.ru
9. https://www.curetoday.com
10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov
11. https://www.mediasphera.ru
12. https://www.mesothelioma.com
13. https://www.asbestos.com