PIPAC-терапия (от англ. Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy) — инновационный метод лечения онкологических заболеваний, при которых развился карциноматоз брюшины. На русский язык его название можно перевести как «внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением». Эта малоинвазивная методика помогает эффективно бороться с опухолевым поражением брюшины. Она хорошо переносится пациентами, так как является малоинвазивной, в отличие от внутрибрюшинной гипертермической химиотерапии (HIPEC). Ее можно применять самостоятельно, в сочетании с системной химиотерапией или в качестве неоадъювантного лечения перед циторедуктивной операцией и HIPEC.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
В каких случаях применяется PIPAC-терапия?
Некоторые онкологические заболевания, по мере прогрессирования, осложняются карциноматозом брюшины, или перитонеальным карциноматозом. При этом состоянии раковые клетки распространяются по поверхности брюшины — тонкой оболочки, которая покрывает внутренние органы, выстилает внутреннюю поверхность брюшной стенки. Чаще всего перитонеальный карциноматоз развивается при раке органов пищеварительного тракта и женской репродуктивной системы. Так, при раке толстой и прямой кишки он встречается в 15% случаев, при раке желудка — в 50% случаев, при раке яичника — в 60% случаев. Распространение злокачественных клеток на брюшину может происходить при раке аппендикса, поджелудочной железы, перитонеальной мезотелиоме (редкая первичная злокачественная опухоль брюшины), псевдомиксоме (злокачественная опухоль, которая обычно распространяется на брюшину из аппендикса).
Перитонеальный карциноматоз сильно ухудшает прогноз для онкологического пациента. Например, средняя выживаемость больных колоректальным раком с поражением брюшины составляет 5 месяцев. С помощью системной химиотерапии этот показатель удается увеличить лишь до 12 месяцев.
В течение многих лет онкологии рассматривали карциноматоз брюшины как терминальную стадию заболевания: считалось, что это состояние равносильно отдаленным метастазам, и эффективных методов лечения не существует. Но в последние три десятилетия появились новые данные о механизмах распространения злокачественных опухолей в брюшной полости и барьерной функции брюшины. В итоге концепция изменилась: в современной онкологии рак с перитонеальным карциноматозом рассматривается как локо-регионарная стадия заболевания.
У некоторых пациентов опухолевые клетки уже распространились по поверхности брюшины, но нет отдаленных метастазов. Эти больные зачастую погибают именно от осложнений локо-регионарного заболевания. Традиционные методы лечения в таких случаях не сильно влияют на выживаемость, поэтому врачи и ученые ищут новые методики. PIPAC является одной из них.
Внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением применяется при терминальной стадии карциноматоза брюшины, когда невозможно хирургическое лечение, при следующих онкологических заболеваниях:
- рак толстой и прямой кишки;
- рак желудка;
- рецидивирующий рак яичников, резистентный к препаратам платины;
- рак поджелудочной железы;
- рак печени;
- рак аппендикса;
- мезотелиома.
Показания и противопоказания
Подходящими кандидатами для применения PIPAC считаются онкологические пациенты с карциноматозом брюшины, которые соответствуют некоторым критериям:
- Невозможно активное лечение химиопрепаратами из-за тяжелых побочных эффектов.
- Системная химиотерапия неэффективна.
- Наличие стойкого асцита, при котором в брюшной полости скапливается большое количество жидкости.
- Невозможна циторедуктивная операция из-за большого количества опухолевых очагов.
- Не может быть проведена гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC).
Основные противопоказания к применению PIPAC:
- Несколько ранее перенесенных операций на брюшной полости.
- Наличие метастазов за пределами брюшной полости.
- Очень тяжелое состояние пациента, которое не позволяет провести лечение.
- Обструкция (нарушение проходимости) желчевыводящих путей или тонкой кишки.
В чем преимущества PIPAC-терапии?
Введение химиопрепаратов непосредственно в брюшную полость при перитонеальном карциноматозе уже само по себе является преимуществом. Лекарство сразу достигает опухолевых клеток и начинает на них воздействовать. При этом химиопрепарат практически не поступает в системный кровоток, поэтому снижается риск побочных эффектов.
Другие преимущества PIPAC:
- Процедура является малоинвазивной, поэтому большинство пациентов ее хорошо переносят.
- Короткий восстановительный период: пациент после PIPAC находится в клинике под наблюдением только одну ночь, и его выписывают в течение 1–2 дней.
- Когда химиопрепарат вводят в виде аэрозоля, то он, за счет высокого давления, распределяется по всей брюшной полости и максимально глубоко проникает в опухолевые очаги.
- С помощью PIPAC можно достичь хорошего результата, используя 10–20% от дозировок химиопрепаратов, которые применяются системно.
- За счет того, что используются низкие дозы химиопрепаратов, еще больше снижается их токсичность и риск побочных эффектов.
- Процедуры можно повторять. При этом у врача есть возможность оценивать динамику опухолевого процесса на фоне терапии.
- Лечение можно проводить в сложных случаях, в том числе у пациентов с неоперабельным раком. PIPAC — отличная альтернатива для пациентов с карциноматозом брюшины, которым противопоказано хирургическое лечение и HIPEC.
Как проводят процедуру?
PIPAC — малоинвазивная процедура, которая продолжается менее часа. Ее проводят в операционной под общей анестезией. В брюшной стенке делают прокол с помощью троакара — специального инструмента, состоящего из стилета, вставленного в трубку с клапанным механизмом. После прокола стилет извлекают, а через трубку с помощью специального инструмента с видеокамерой и распылителем вводят раствор химиопрепарата. Аэрозоль, введенный под давлением, распространяется в брюшной полости, и препарат воздействует на опухолевые очаги. Эффект достигается через 30 минут после введения. Затем аэрозоль удаляют. В настоящее время проводятся исследования методик, которые помогают сократить это время до 2–3 минут.
PIPAC проводят курсами. Обычно перерывы между процедурами составляют 6–8 недель.
Подготовка к процедуре
К PIPAC пациента готовят так же, как и к другим хирургическим вмешательствам. Нужно пройти предоперационное обследование, которое включает анализы крови и мочи, тесты на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты, исследование свертываемости крови, флюорографию, ЭКГ, консультацию терапевта. Также проводят обследование, которое помогает уточнить стадию заболевания, локализацию и размеры опухолевых очагов, определить показания к проведению PIPAC.
Предварительно оценивают индекс распространенности карциноматоза брюшины (peritoneal cancer index, PCI). Для этого брюшную полость делят на 13 областей:
- околопупочная;
- правое подреберье;
- эпигастральная;
- левое подреберье;
- левая боковая;
- левая подвздошная;
- надлобковая;
- правая подвздошная;
- правая боковая;
- верхняя часть тощей кишки;
- нижняя часть тощей кишки;
- верхняя часть подвздошной кишки;
- нижняя часть подвздошной кишки.
Каждая область получает определенное количество баллов, в зависимости от размеров самого крупного опухолевого очага, который в ней находится:
- 0 — отсутствуют опухолевые очаги;
- 1 — опухолевые очаги диаметром до 0,5 см;
- 2 — опухолевые очаги до 5 см;
- 3 — опухолевые очаги более 5 см.
Сумма всех этих баллов составляет индекс PCI. Также необходимо провести биопсию.
Во время предварительной консультации пациент должен сообщить врачу-онкологу о своих сопутствующих хронических заболеваниях, лекарственных препаратах, которые он постоянно принимает, аллергических реакциях.
Накануне на ночь врач может назначить препараты для предотвращения образования тромбов. Так как вмешательство проводится под общей анестезией, за 10–12 часов до него нельзя ничего есть и пить.
Восстановительный период
Обычно пациент проводит после процедуры одну ночь в стационаре, затем можно ехать домой.
Большинство пациентов хорошо переносят PIPAC. Из побочных эффектов чаще всего беспокоят дискомфорт или небольшая боль в животе, легкая тошнота. Эти симптомы быстро проходят. В то же время, интраперитонеальная аэрозольная химиотерапия под давлением обычно помогает существенно улучшить состояние пациента, уменьшить боль в животе, вызванную опухолевыми очагами, асцит.
Курсы системной химиотерапии могут сопровождаться такими побочными эффектами, как тошнота и рвота, диарея, выпадение волос. При PIPAC они выражены намного слабее.
Эффективность PIPAC-терапии
Эффективность данного метода лечения была продемонстрирована в ряде клинических исследований.
Так, в июне 2018 года были опубликованы результаты II/III фазы клинического исследования применения PIPAC в сочетании с системной химиотерапией у пациентов со злокачественными опухолями верхних отделов пищеварительного тракта: желудка, кардии (место перехода пищевода в желудок), желчевыводящих протоков, поджелудочной железы. Авторы работы отмечают, что PIPAC является эффективным и в то же время малоинвазивным методом лечения, который подходит для пациентов с карциноматозом брюшины.
В июне 2020 года были опубликованы результаты исследования с участием 24 пациентов, страдающих раком толстой и прямой кишки. У них в общей сложности было проведено 74 процедуры PIPAC. Им вводили в виде аэрозоля химиопрепарат оксалиплатин в низких дозировках через каждые 4–6 недель. Ответ на лечение наблюдался у 67% пациентов, причем, у 4-х (21%) он был полным. Медианная выживаемость составила 20 с половиной месяцев — спустя это время после первой процедуры в живых осталась половина пациентов. Серьезных побочных эффектов отмечено не было.
Во II фазе клинического исследования применения PIPAC с участием 53 женщин с раком яичников и карциноматозом брюшины объективный ответ на лечение был отмечен в 62% случаев. Во время гистологического исследования регресс опухоли был обнаружен у 76% пациенток.
В 2018 году были опубликованы результаты ретроспективного анализа. В него был включен 71 пациент с раком желудка, толстой и прямой кишки, печени и желчных протоков, поджелудочной железы, яичников, аппендикса, псевдомиксомы брюшины и другими злокачественными опухолями. В общей сложности они перенесли 142 процедуры PIPAC с применением комбинации химиопрепаратов цисплатин+доксорубицин или оксалиплатина. Результат лечения удалось оценить у 36 пациентов. У 24 из них (67%) опухолевые очаги уменьшились или перестали расти. У многих значительно уменьшился асцит. Средняя выживаемость в одной из групп составила 11,8 месяцев.
Клинические исследования также показали, что PIPAC хорошо сочетается с системной химиотерапией, и эти методы могут применяться в комбинации.
HIPEC и PIPAC
HIPEC (гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия), как и PIPAC, применяется при карциноматозе брюшины, в случаях, когда распространение злокачественной опухоли ограничено пределами брюшной полости. Выполняют хирургическое вмешательство, во время которого удаляют все крупные опухолевые очаги, а затем брюшную полость промывают раствором химиопрепарата, нагретым до 42 °C. Это помогает уничтожить более мелкие очаги.
Принципы действия этих видов лечения похожи, только в одном случае эффективность химиопрепарата усиливается высокой температурой, а во втором — подачей в виде аэрозоля под давлением. HIPEC предполагает более обширное хирургическое вмешательство, в то время как PIPAC — малоинвазивная процедура.
Однако, эти методики не стоит рассматривать как конкурирующие. Они являются, скорее, не альтернативой, а дополнением друг друга. В каждой конкретной ситуации одна из них будет более предпочтительна. Если пациенту противопоказано агрессивное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, методом выбора будет PIPAC.
В 2016 году были опубликованы результаты исследования, которое показало, что PIPAC может использоваться в качестве неоадъювантной терапии перед циторедуктивной операцией и HIPEC. Это помогает повысить эффективность лечения, сократить объем хирургического вмешательства, заранее определить чувствительность опухоли к химиопрепаратам, расширить показания к циторедуктивной операции с HIPEC.
Чтобы узнать подробности о процедуре PIPAC и о том, подходит ли этот метод лечения в вашем случае, свяжитесь с нами по телефону или оставьте заявку на сайте. Также вы можете сразу отправить сканы вашей медицинской документации (справки, выписки, результаты обследований), чтобы врач смог оценить вашу ситуацию.
