Стентирование кишечника

Стентирование кишечника – малоинвазивная процедура, которая применяется при кишечной непроходимости, вызванной различными причинами, в том числе опухолевой обструкцией. В заблокированный участок кишки устанавливают стент – каркас в виде цилиндра с сетчатой стенкой. Он расширяет просвет и обеспечивает свободное прохождение стула. В онкологии эту процедуру применяют как первый этап лечения перед радикальной операцией, либо при запущенных злокачественных опухолях, когда хирургическое лечение невозможно. Для установки кишечного стента не нужно делать разрезы или проколы на брюшной стенке. Процедуру выполняют во время колоноскопии – эндоскопии кишки. ^[1,8]

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Показания к проведению стентирования кишки

Стентирование толстой и прямой кишки применяют в следующих случаях: ^[5,7]

1. Для временного восстановления проходимости кишки при острой опухолевой обструкции в качестве «моста» к радикальной операции. После того как состояние пациента улучшается, выполняют хирургическое вмешательство, и пораженный участок кишки удаляют вместе со стентом.
2. Для постоянного восстановления проходимости кишки при неоперабельных опухолях.
3. Для восстановления проходимости кишки при обструкции, вызванной доброкачественным процессом. Например, одно из возможных осложнений операций на органах брюшной полости и лучевой терапии – разрастание фиброзной ткани, которая сдавливает кишечник. В таких случаях может помочь стент.
4. Для временного восстановления проходимости кишки при дивертикулах – выпячиваниях на стенке кишки в виде мешочков. В дальнейшем выполняют плановое хирургическое вмешательство.
5. Для закрытия кишечных свищей – отверстий, которые могут соединять петли кишки между собой, с мочевым пузырем, поверхностью кожи.

Врачам-онкологам в большинстве случаев приходится иметь дело с первыми двумя группами показаний.

По статистике, от 10 до 30% пациентов с раком толстой кишки на момент обращения к врачу уже имеют полную или частичную кишечную непроходимость. Эти состояния значительно ухудшают прогноз. Раньше всем онкобольным с острой кишечной непроходимостью выполняли экстренные операции. Но в таких случаях нужно действовать быстро, и времени на полноценную подготовку кишечника нет – из-за этого возникает высокий риск осложнений и гибели больного. Особенно сложно обстоит дело с той частью толстой кишки, которая находится слева, ближе к прямой кишке. Если опухоль расположена в правой части ободочной кишки, то операцию, как правило, удается выполнить одномоментно, а при левостороннем поражении часто приходится накладывать колостому – отверстие, соединяющее кишку с кожей, для отхождения кала. Восстановить проходимость кишки во время операции и выполнить субтотальную колэктомию (удалить практически всю толстую кишку, оставив только небольшой верхний участок) удается лишь у 40% таких пациентов.

В подобных ситуациях установка стента зачастую становится наилучшим выходом. Его выполняют без разрезов, эндоскопически, и оно помогает быстро восстановить проходимость кишки, улучшить состояние пациента. Эта процедура была впервые выполнена при запущенном раке в 1990 году, а в 1994 году ее впервые использовали как «мост к операции» (bridge-терапия). С тех пор она была усовершенствована, появилось много разных видов стентов. ^[3,4]

Противопоказания

Практически единственное абсолютное противопоказание к установке стента в кишку – острая перфорация (сквозное отверстие) в стенке кишки. Это показание для экстренного хирургического вмешательства. Стентирование кишки рекомендуется проводить, если у больного нет перитонита, массивного кровотечения.

Существуют некоторые относительные противопоказания – они создают сложности во время установки стента и иногда делают ее невозможной, связаны с более высоким риском осложнений: ^[5,7]

• Длинный участок кишки, заблокированный злокачественной опухолью: в таких случаях длины стента может не хватить.
• Злокачественная опухоль, расположенная слишком близко к месту соединения с тонкой кишкой или заднему проходу.
• Опухолевая обструкция в местах изгибов кишки.

Как подготовиться к стентированию?

Особой подготовки не требуется. Непосредственно перед процедурой выполняют очистительную клизму, чтобы освободить кишку от содержимого. В некоторых случаях применяют слабительные.

Как проводят процедуру?

Стентирование кишечника выполняет врач-эндоскопист во время колоноскопии. В клинике «Евроонко» процедуру выполняют в состоянии легкого наркоза – «медикаментозного сна», за счет этого пациент не чувствует боли и дискомфорта. Процедура продолжается до 1 часа.

Пациента укладывают на левый бок в «позе эмбриона» с коленями, подтянутыми к груди. Врач вводит колоноскоп – инструмент в виде тонкого гибкого шланга с видеокамерой и источником освещения на конце – через задний проход и продвигает по кишке, пока не достигнет места, заблокированного опухолью. В этот участок вводят проводник – гибкую проволоку – и по нему устанавливают стент. Вначале стент находится в «закрытом» положении, внутри он расправляется и расширяет просвет кишки. Для контроля правильности положения колоноскопа и установки стента применяют рентгеноскопию. Затем проводник и колоноскоп извлекают, после чего процедура закончена.

Разновидности стентов

По мере того как копился опыт применения стентов, и появлялись новые разработки, врачи и ученые выделили свойства, которыми должен обладать идеальный кишечный стент:

• Высокая способность к расширению.
• Высокая гибкость, но при перегибе не должен блокироваться просвет стента.
• Большой диаметр – более 25 мм, чтобы могли свободно проходить каловые массы.
• Механическая прочность.
• Надежная фиксация в нужном участке.
• Низкий риск того, что злокачественная опухоль прорастет через стенку стента и снова заблокирует кишечник.
• Простая установка.

К сожалению, среди современных моделей нет такой, которая обладала бы сразу всеми свойствами в полной мере: каждая имеет свои преимущества и недостатки. Оценив конкретную клиническую ситуацию, врач должен выбрать оптимальную модель.

Кишечный стент выглядит как небольшая трубка с металлической стенкой в виде «сеточки»: за счет такой структуры он может расширяться, свободно сгибаться и «врастать» в стенку кишки. На концах стента есть расширения, за счет которых он похож на гантель: это нужно для дополнительной фиксации.

В настоящее время применяют модели из трех видов материалов:

• Стенты из нержавеющей стали начали применяться первыми. Они отличаются высокой жесткостью. После того как больному установлен такой стент, нельзя проводить МРТ, так как во время этого исследования используется мощное магнитное поле.
• Никелид-титановые стенты делают из сплава никеля и титана. Они обладают хорошей гибкостью. Такие стенты не видны на рентгеновских снимках, поэтому производители наносят на них специальные рентгенконтрастные метки. С никелид-титановыми стентами, как и со стальными, нельзя проходить МРТ.
• Стенты из сплава кобальта, хрома и никеля достаточно гибкие и позволяют выполнять МРТ.

Кроме того, все кишечные стенты делятся на покрытые и непокрытые. На поверхность покрытых наносят силикон. Именно такие стенты используют, чтобы закрывать свищи. Их недостаток в том, что они чаще смещаются, так как ткани не могут прорасти через силиконовое покрытие. В настоящее время также выпускаются частично покрытые стенты: у них силикон нанесен только на среднюю часть, а концы остаются непокрытыми.

Проводятся исследования кишечных стентов, на поверхность которых нанесены лекарственные препараты. Идея состоит в том, что лекарство должно затормозить рост опухоли и не допустить того, чтобы она проросла через стенку стента, снова вызвала кишечную непроходимость. Сейчас кишечные стенты с лекарственным покрытием пока остаются на уровне экспериментальных разработок. ^[6]

Восстановление после процедуры

Обычно пациента оставляют в стационаре на ночь для наблюдения за его состоянием. Рекомендации после процедуры: ^[7,8]

• В течение 24–48 часов нужно исключить физические нагрузки.
• В течение ближайших суток не рекомендуется садиться за руль.
• После установки стента могут беспокоить боли и дискомфорт в животе. Их снимают с помощью обезболивающих препаратов, спустя 24–48 часов эти симптомы проходят.
• Чтобы стимулировать работу кишечника и не допустить закупорку стента, могут быть назначены очистительные клизмы, препараты, размягчающие стул.
• Большинство пациентов полностью возвращаются к привычной жизни в течение нескольких дней. Это зависит от общего состояния, течения заболевания.
• В течение нескольких недель назначают диету с низким содержанием клетчатки.

Питание после стентирования кишки

После установки стента в кишечник необходимо придерживаться диеты с низким содержанием продуктов, богатых клетчаткой. Это поможет уменьшить объем стула, сделать его менее плотным. К нежелательным продуктам относятся свежие овощи и фрукты, а также приготовленные из них блюда, цельнозерновые продукты (хлеб, макароны, крупы), бобовые, орехи. Рацион преимущественно должен состоять из белого хлеба и макаронных изделий не из цельных злаков, постного мяса, манной каши, молочных продуктов, яиц, жидких супов, меда, варенья. ^[7]

Возможные осложнения

Установка стента в кишечник – хотя и малоинвазивная, но все же хирургическая процедура. Как и при любой операции, имеется риск некоторых осложнений: ^[5,7,8]

• Перфорация – образование сквозного отверстия в стенке кишки – самое опасное осложнение. Она может возникнуть непосредственно во время процедуры или спустя некоторое время. В 2/3 случаев таким пациентам требуется экстренное хирургическое вмешательство. В 1/3 случаев повреждение стенки кишки небольшое, и можно обойтись без хирургического вмешательства, назначить антибиотики.
• Непроходимость стента возникает, если злокачественная опухоль продолжает расти и снова перекрывает просвет кишки. Проблему решают путем хирургического вмешательства или установки «стента в стент».
• При повреждении ткани злокачественной опухоли развивается кровотечение. Обычно оно останавливается самостоятельно или на фоне терапии.
• Если стент расположен ближе чем на 2 см к анусу, это грозит недержанием стула.
• Также, если стент установлен близко к анусу, могут беспокоить боли и мучительные позывы на дефекацию – тенезмы.

Прогноз

Обычно после установки стента проходимость кишки сразу восстанавливается, улучшается самочувствие, качество жизни пациента, он снова может полноценно питаться. Но иногда, несмотря на раскрытие стента, кишечная непроходимость сохраняется. Это может быть связано с разными причинами, например, слишком малой длиной стента, или если в кишке есть еще участки, заблокированные злокачественной опухолью. Зачастую проблему можно решить с помощью повторной установки стента.

Стент функционирует в течение некоторого времени, после чего опухоль может снова перекрыть просвет кишки, возможно смещение стента. При повторном возникновении кишечной непроходимости можно снова провести стентирование. Для пациентов с запущенным колоректальным раком это более оптимальное решение по сравнению с наложением колостомы, потому что стентирование – малоинвазивная процедура, и после нее удается сохранить качество жизни. Дефекации происходят физиологически, и за стентом не нужно ухаживать, как за стомой. ^[4,5]

Стоимость стентирования кишки в «Евроонко»

В «Евроонко» стентирование кишечника и другие эндоскопические процедуры проводятся с применением новейшего цифрового эндоскопа экспертного класса Olympus EVIS EXERA II. Мы используем современные модели стентов от ведущих производителей, подбираем оптимальную модель для каждого пациента индивидуально. Перед процедурой проводится всестороннее обследование, оцениваются все возможные противопоказания, риски. Мы стремимся оказывать онкологическую помощь на уровне ведущих мировых онкологических центров, но при этом услуги «Евроонко» стоят дешевле, чем в зарубежных клиниках.

Список литературы:

1. Endoscopic recanalisation and stenting of the colon in the surgical treatment of tumor colon obstruction S.A. Aliev, AE.S. Aliev.
2. А.Е. Калинин, Е.В. Калинин. Выбор метода устранения обтурационной толстокишечной непроходимости. Клиническая онкология, № 3 (11), 2013
3. Чернооков А.И., Мыльников А.Г., Гарунов А.Н. Мини-инвазивный подход в лечении рака правой половины толстой кишки, осложненного толстокишечной непроходимостью. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2017;6(2):166-169. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2017-6-2-166-169
4. Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2017; 6(2): 166–169. DOI: 10.23934/2223-9022-2017-6-2-166–169. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 2, 2017.
5. Клинические рекомендации. Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. Министерство здравоохранения. 2018 г.
6. Материалы медицинских стентов: Обзор/ И.И. Папиров, В.А. Шкуропатенко, B.C. Шокуров, А.И. Пикапов. - Харьков: ННЦ ХФТИ, 2010. - 40 с.
7. Качанова Т.В., Веселов В.В., Тарасов М.А., Ликутов А.А., Чернышов С.В. Возможности эндоскопических методов в лечении стриктур толстокишечных анастомозов (обзор литературы). Колопроктология. 2020; т. 19, № 3, с. 113-125. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2020-19-3-113-125
8. Юричев И.Н., Карасев И.А., Верещак В.В. и др. Стентирование ободочной и прямой кишки у онкологических больных. Онкологическая колопроктология 2018;8(2):55–62.