Узловая меланома

Узловая, или нодулярная меланома, — это особая форма меланомы, которая изначально обладает инфильтративным ростом, т. е. растет вглубь тканей, а не распространяется горизонтально. Внешне она напоминает узел, который как бы куполом возвышается над поверхностью кожи. Чуть реже форма представлена полипом на ножке. Цвет такой меланомы, как правило, темный, а ее поверхность склонна к кровоточивости.

Часто узловая меланома развивается на здоровой, неизмененной коже, в отличие от поверхностной меланомы, местом излюбленной локализации которой являются невусы. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-60 лет. Опухоль обычно располагается на голове, шее или туловище, а на конечностях встречается очень редко.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Гистологические виды меланомы

Все виды меланом можно разделить на следующие гистологические варианты:

• Поверхностно-распространяющаяся — наиболее часто встречаемый вариант. На его долю приходится до 70% случаев всех видов меланом. Изначально опухоль плоская, но по мере развития может приподниматься над кожей. Она, как правило, имеет темный цвет, неравномерную окраску. Края ее нечеткие, а форма неправильная. Опухоль медленно и неуклонно увеличивается в размерах, разрастаясь по поверхности кожи.
• Узловая форма. На долю этой формы приходится до 30% всех случаев меланом. Опухоль склонна к интенсивному росту и агрессивному распространению. Цвет ее очень темный, вплоть до иссине-черного. Но может наступить и депигментация, или новообразование может приобрести красный цвет.
• Лентиго-меланома характерна для пожилых людей. Обычно локализуется на участках кожи, подверженных инсоляции. Имеет вид желтовато-коричневого пятна с выемками по краям. Размер может достигать 3 см.
• Акрально-лентигинозная форма. Характерна для негроидной расы. Располагается в наименее пигментированных участках кожи, в частности, на ладонях или подошвах стоп, а также под ногтями. Имеет вид пятен коричнево-черного цвета. При прогрессировании присоединяется воспаление, и опухоль начинает кровоточить. ^[1-3]

От чего развивается узловая меланома

Точные причины до сих пор не ясны, но есть факторы риска, которые увеличивают вероятность развития заболевания. И здесь выделяют эндогенные и экзогенные факторы.

Начнем с экзогенных факторов, они же факторы внешней среды:

• Постоянное травматическое повреждение кожи, например, ношение неудобной одежды или обуви, работа руками, постоянный контакт кожи с химическими агрессивными веществами.
• Воздействие канцерогенов.
• Наличие в анамнезе воздействия высоких доз радиации, например, состояния после лучевой терапии, которая выполнялась по поводу другого рака.

Эндогенные факторы, они же внутренние:

• Наличие меланомы у кровных родственников, так называемая генетическая предрасположенность.
• Генетическая предрасположенность может значительно увеличить вероятность развития меланомы, особенно если у кровных родственников были аналогичные опухоли.
• Большое количество родинок на коже, особенно если их более ста, также может увеличить риск заболевания. Принадлежность к европеоидной расе, особенно у людей с 1-2 фототипом кожи, может быть дополнительным фактором риска.
• Иммунодефицитные состояния, будь то врожденные или приобретенные, могут повысить уязвимость организма к развитию меланомы.
• Наличие гормональных нарушений также может быть связано с увеличением риска заболевания этим видом рака кожи. ^[4,5]

Симптомы узловой меланомы

От появления первых признаков до развернутой клинической картины проходит от полугода до полутора лет. В начале пациенты замечают небольшую бляшку или бугорок на коже. По мере развития процесса, в этой области появляются зуд, жжение и чувство распирания.

Это новообразование имеет четкие контуры и границы, в отличие от поверхностной меланомы. Цвет его может быть самым разнообразным, от цвета естественной кожи до черного. Также они могут быть красными и по внешнему виду напоминать телеангиэктазии.

Поверхность новообразования шероховатая, при физическом контакте легко возникает кровоточивость. На более поздних стадиях могут обнаруживаться некротические массы или долго незаживающие язвы. На распространенных стадиях присоединяются общеонкологические симптомы, такие как слабость, хроническая усталость и др.

Стадии узловой меланомы

• Стадия I. На этой стадии опухоль ограничена только эпидермисом и не проникает в более глубокие слои. Ее толщина не превышает 1,5 мм. Нет признаков распространения на лимфатические узлы или другие органы.
• Стадия II. Меланома на этой стадии имеет толщину более 2 мм и/или имеет язвенные проявления. Опухоль не распространяется на лимфатические узлы или другие органы.
• Стадия III. Это уже более поздняя стадия, когда меланома начинает распространяться на лимфатические узлы. Стадия III может быть подразделена на несколько подтипов, в зависимости от количества и местоположения затронутых узлов.
• Стадия IV. На этой самой поздней стадии меланома распространяется далее лимфатических узлов и может включать метастазы в другие органы, такие как легкие, печень, мозг и кости.^[2,6]

Меланома может давать метастазы с током лимфы и крови. При лимфогенном метастазировании, в первую очередь, поражаются регионарные лимфоузлы, поэтому врачи при обследовании обращают внимание на их размер. Если узлы увеличены, проводится биопсия для определения стадии поражения. Что касается отдаленных метастазов, то чаще всего меланома метастазирует в легкие, печень и головной мозг.

Диагностика

Для выявления меланомы применяются различные методы диагностики:

• Визуальный осмотр и анамнез. Врач проводит осмотр кожи и выявляет признаки, такие как быстрый рост опухоли, наличие шелушащейся или изъязвленной поверхности, а также кровоточивость при механическом воздействии. Важно проверить всю поверхность кожи, так как может быть несколько злокачественных новообразований.
• Инструментальные исследования. Включают дерматоскопию (осмотр кожи под увеличением) и когерентную томографию.
• Цитологическое исследование. При наличии изъязвленной или кровоточащей поверхности можно взять мазки-отпечатки для проведения цитологического анализа. Биопсию обычно делать не рекомендуется, чтобы избежать стимуляции роста опухоли.
• Биопсия. Если диагноз не удается выставить, а опухоль продолжает расти, может быть проведена эксцизионная биопсия. При подтверждении диагноза выполняется радикальная операция.
• Биопсия лимфатических узлов. Если есть увеличение регионарных лимфатических узлов, проводится их биопсия для подтверждения диагноза. В случае когда видимых метастазов нет, проводится биопсия сторожевого лимфоузла. Если в нем выявлен метастаз, то проводится лимфодиссекция.
• Лучевые методы диагностики. Для определения стадии заболевания могут быть назначены ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и другие методы, чтобы выявить или исключить наличие регионарных и отдаленных метастазов. ^[1,2,7,8]

Лечение узловой меланомы

Тактика лечения будет зависеть от от стадии онкологического процесса. На первых этапах, когда нет еще поражения лимфатических узлов, достаточно хирургического иссечения опухолевого очага в пределах здоровых тканей. В идеале от края опухоли нужно отступать на 1,5-2 см. Удаление лимфатических узлов может быть проведено с учетом результатов биопсии сторожевого лимфоузла. Но если во время биопсии в них были обнаружены опухолевые клетки, то узлы удаляются вместе с подкожной клетчаткой. Для профилактики рецидива или прогрессирования болезни назначается лучевая терапия и/или иммунотерапия.

При наличии отдаленных метастазов опухоль считается нерезектабельной, и ее если удаляют, то только в санитарных целях. Основным методом лечения в этих случаях являются таргетная терапия и иммунотерапия, которая подбирается индивидуально, в зависимости от молекулярно-генетических особенностей меланомы. Такое лечение может продолжаться довольно длительное время, пока злокачественные клетки не приобретут устойчивость к препаратам, и не начнется прогрессирование. Химиотерапия при такой форме меланомы практически не эффективна. ^[1,2,8-10]

Прогноз при узловой меланоме

Узловая меланома отличается ранним началом инфильтративного роста и, как правило, уже на момент диагностики ее толщина превышает 3,5 мм. В этом случае полное излечение маловероятно, и есть высокий риск наличия отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость таких пациентов составляет около 56%. Но при обнаружении меланомы на ранней стадии, когда толщина новообразования не превышает 1,5 мм, прогноз благоприятный.

Профилактика

Профилактика узловой меланомы включает в себя несколько ключевых мер и рекомендаций:

• Защита от ультрафиолетового излучения. Следует избегать длительного нахождения на солнце, особенно в период с 10 утра до 4 вечера, когда ультрафиолетовое излучение наиболее интенсивно. Используйте солнцезащитные кремы с высоким уровнем SPF, носите защитную одежду и головные уборы.
• Избегание соляриев. Следует избегать посещения соляриев и искусственных источников ультрафиолетового излучения, так как это может повысить риск развития меланомы.
• Регулярные самопроверки кожи. Регулярные самопроверки кожи для выявления новых или измененных образований, таких как родинки или раны помогут своевременно обнаружить характерные признаки. Обратите внимание на изменение цвета, формы или размера существующих родинок.
• Регулярные обследования у врача. Посещайте врача для регулярных осмотров кожи и обследований, особенно если у вас есть факторы риска, такие как наличие большого количества родинок или наследственная предрасположенность.

Список литературы:

1. MedScape. Melanoma.
2. Ассоциация онкологов России, Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Российское общество клинической онкологии. Меланома кожи и слизистых оболочек. Клинические рекомендации.
3. Хажбанов Д.П. Меланома // БМИК. 2016. №5.
4. Jonathan B. Heistein; Utkarsh Acharya. Malignant Melanoma. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
5. Статкевич А.И. Факторы развития меланомы кожи // Молодежный сборник научных статей «Научные стремления». 2013. №6.
6. Piyu Parth Naik. Cutaneous Malignant Melanoma: A Review of Early Diagnosis and Management. World J Oncol. 2021 Feb; 12(1): 7–19. Published online 2021 Feb 24. doi: 10.14740/wjon1349.
7. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И. Перспективы скрининга меланомы кожи // ТМЖ. 2005. №4.
8. Lauren E. Davis, Sara C. Shalin, and Alan J. Tacketta. Current state of melanoma diagnosis and treatment. Cancer Biol Ther. 2019; 20(11): 1366–1379. Published online 2019 Aug 1. doi: 10.1080/15384047.2019.1640032.
9. Yuxin Liu and M. Saeed Sheikh. Melanoma: Molecular Pathogenesis and Therapeutic Management. Mol Cell Pharmacol. 2014; 6(3): 228. Published online 2014.
10. Лалетин Владимир Григорьевич, Минакин Н. И., Кожевников А. Б. Диагностика и лечение меланомы кожи // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 1995. №1.