В последнее время уделяется повышенное внимание одномоментным реконструктивным операциям. Этот современный подход дал начало новой отрасли, которая называется «онкопластическая хирургия».
Рассказывает д.м.н., хирург-онколог-маммолог, Юрий Сергеевич Егоров.
Современная онкология уделяет большое внимание не только излечению пациента от злокачественной опухоли, но и стремится избежать калечащего влияния лечения на организм и на качество жизни человека. В области рака молочной железы важной задачей является реконструкция груди после мастэктомии. И этот вопрос решается уже на этапе планирования лечения — врачу нужно определиться с объемом удаляемых тканей так, чтобы с одной стороны полностью удалить опухоль, а с другой — максимально оставить здоровые ткани, чтобы не деформировать грудь. И в этой связи начало развиваться отдельное направление, которое называется онкопластической хирургией. Оно сочетает в себе принципы онкологической и пластической хирургии, позволяя добиться хороших результатов лечения и вместе с тем по максимуму сохранить орган.
Онкопластическая хирургия сочетает в себе следующие принципы:
- Выбор оптимальной тактики удаления новообразования.
- Проведение пластики груди одномоментно, т. е. сразу после удаления опухоли, без ожидания в несколько месяцев на восстановление и прохождение других противоопухолевых методов лечения.
- Коррекция второй молочной железы, чтобы предотвратить асимметрию и другие эстетические дефекты.
Реконструктивные операции требуют особого внимания на этапе планирования. Здесь будут учитываться и локализация будущих рубцов, и надежность техники выполнения пластики. Но даже при выборе самого оптимального метода операции, эстетический результат все равно будет зависеть от совокупности следующих факторов:
- Размеры и локализация опухоли.
- Размер молочной железы до операции.
- Удаленный объем тканей.
Многие специалисты на основании своего опыта считают, что лучшие результаты достигаются при проведении одномоментной пластики, т. е. когда производится восстановление груди сразу после мастэктомии. Это связано с тем, что после обширного хирургического вмешательства и лучевой терапии происходят характерные изменения мягких тканей, которые накладывают ограничения и на технику проведения реконструктивной маммопластики и на ее эстетический результат.
Таким образом, онкопластическая хирургия представляет собой направление хирургии, которое позволяет и удалить злокачественную опухоль, и при этом сохранить или восстановить орган с помощью различных технологий, в том числе с помощью транспозиции тканей.
Какие для этого используются техники:
- Возмещение объема удаленных тканей. Для этого могут использоваться собственные жировые клетки или искусственные наполнители.
- Редукционная маммопластика.
- Восстановление удаленной груди местными тканями.
- Восстановление груди перемещенными тканями.
- Восстановление с помощью имплантов.
При выборе реконструктивной маммопластики врач будет ориентироваться на то, насколько хорошо можно восстановить орган с помощью той или иной технологии, как хорошо этот метод реконструкции сочетается с дальнейшим противоопухолевым методом лечения. Каждый из представленных методов восстановления имеет свои преимущества и недостатки.
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Простое возмещение объёма
Существует ряд методик перемещения паренхимы молочной железы, которые могут быть использованы для восстановления объема после резекции. В основе всех этих методов лежат различные подходы к мобилизации ткани и ее перемещению для заполнения образовавшегося дефекта. В одном из самых простых случаев этот процесс включает мобилизацию ткани вдоль края резекции, но в некоторых ситуациях может потребоваться перемещение глубоких тканей молочной железы. Данная техника предполагает отделение кожи вокруг дефекта и перемещение тканей железы от поверхности грудной стенки. Таким образом восстанавливается анатомическая форма груди, но ее объем несколько уменьшается. Если резекция затрагивает более четверти железы, может потребоваться мастэктомия с одномоментной реконструкцией для достижения желаемого эстетического результата.
Редукция груди
Эта техника дает хорошие результаты у женщин с большим размером груди или макромастией. В таких случаях возможно проведение ремоделирования и уменьшения молочной железы сразу после того, как будет удалено злокачественное новообразование.
Конкретная техника операции будет зависеть от места локализации опухоли и ее размера. Для исключения асимметрии, редукционная маммопластика проводится и на второй молочной железе. С одной стороны это приносит дополнительные трудности для пациентки, а с другой, в некоторых случаях позволяет выявить контралатеральное поражение опухолью или наличие других патологических процессов. Конкретная техника операции выбирается исходя из размера груди, наличия птоза и других показателей.
В литературе пока нет однозначного «золотого стандарта» для редукционной маммопластики в онкологии. Каждая методика имеет свои уникальные особенности, преимущества и ограничения, в зависимости от местоположения опухоли, формирования кровоснабжения ареолы и необходимости дополнительного удаления тканей в ложе опухоли, а также расположения послеоперационного шрама.
Большинство методик стремится сохранить сосудистую ножку сосково-ареолярного комплекса после удаления опухоли. Послеоперационный рубец обычно проходит вокруг ареолы и спускается вниз вертикально до субмаммарной складки. Если у пациентки имеется избыток кожи, рубец может быть выполнен в форме перевернутой буквы Т.
Из ограничений следует отметить необходимость перемещения железистой ткани молочной железы. Это может вызвать затруднения при необходимости повторной резекции, например, в случае рецидива опухоли и др. Поэтому при проведении пластики устанавливаются специальные маркеры для выделения границ удаляемой опухоли.
Пластика местными тканями
Предыдущие методы реконструкции могут быть применены только в случае, если после резекции молочной железы остается достаточный объем тканей для полноценной пластики. Если их недостаточно, то возможно проведение восстановления груди после мастэктомии с использованием смежных тканей. Одним из таких вариантов является реконструкция молочной железы с использованием лоскута с боковой поверхности грудной стенки. Эти местные лоскуты имеют несколько преимуществ с точки зрения эстетического результата:
- Качество и цвет кожи местных лоскутов соответствуют текстуре и цвету кожи груди.
- Техника их перемещения достаточно проста в исполнении.
- Реабилитация достаточно просто переносится пациентами.
- При пластике не требуется перемещения тканей груди, что позволяет сохранить ложе опухоли в первоначальной позиции.
Реконструкция отдаленными лоскутами
Такие операции проводятся в тех случаях, когда невозможно осуществить пластику местными тканями, чаще всего такие ситуации возникают после радикальной мастэктомии. Рассмотрим основные техники этого способа пластики.
Пластика кожно-мышечным торако-дорзальным лоскутом
Кожесохранная мастэктомия с последующей реконструкцией груди торакодорзальным лоскутом является одной из передовых методик в онкологической хирургии. Однако перед проведением данной процедуры необходимо учитывать ряд важных моментов.
Лоскут, используемый при данной реконструкции, обладает стабильной питающей ножкой, которая включает торако-дорзальные артерию и вену. Для обеспечения оптимальных результатов операции важно пересечь торако-дорзальный моторный нерв, чтобы предотвратить непроизвольный спазм мышцы и смещение лоскута после операции. Также для улучшения результатов врач может прибегнуть к пересечению мышечной ножки.
Ориентация кожной площадки также играет важную роль в эстетическом и функциональном результате операции. Часть хирургов размещает шрам поперечно, чтобы он в последующем был скрыт бельем. Другие делают его вертикальным. Но и в этом случае рубец успешно скрывается закрытым купальником.
Современные техники реконструкции также включают использование силиконовых имплантов для восстановления объема груди при минимальной кожной площадке. Перед проведением отсроченной реконструкции необходимо выполнить дополнительные исследования, такие как УЗИ сосудов пучка и исследование денервации мышцы спины.
Важно также учитывать, что объем тканей лоскута должен быть на 10–20% больше второй груди, поскольку трансплантат после приживления может несколько атрофироваться.
TRAM-лоскут
TRAM-лоскут иссекается в области нижней части живота. Для этого делается разрез в виде горизонтального эллипса в области между лоном и пупком. При маркировке также учитываются области с недостаточным кровообращением, которые требуют удаления. Данная техника противопоказана для пациенток, перенесших в анамнезе лапаротомию, при которой производится пересечение перфорантных сосудов. Также забор лоскута в этом месте не рекомендуется у пациенток с ожирением и у курильщиц.
Пациентка после мастэктомии, удаление большой опухоли
Эта же пациентка, пересадка TRAM-лоскута, увеличение объема
Завершающим этапом реконструкции является воссоздание сосково-ареолярного комплекса. Этот процесс часто выполняется под местной анестезией с использованием местных тканей и татуировки. Для восстановления соска могут использоваться различные методики, включая пересадку трансплантатов из здорового соска и кожные лоскуты. Восстановление соска обычно происходит спустя несколько месяцев после операции, чтобы результат был симметричным.
Восстановление груди с помощью имплантов
Фото пациентки до операции. Большая опухоль левой железы. Железа выглядит больше.
Эта же пациентка после операции. Проведено удаление опухоли, редукция кожи (по разметке) вокруг ареолы. Обе железы увеличены силиконовыми имплантами.
Силиконовые имплантаты широко применяются для реконструкции молочной железы. Многочисленные исследования доказали, что медицинский силикон является безопасным материалом и не провоцирует развитие рака груди. Фирмы-производители предлагают широкий спектр имплантатов из силикона с различными характеристиками.
Преимущества использования имплантатов по сравнению с собственными тканями включают в себя более простую технологию, меньшее время операции, сокращение времени пребывания в стационаре, быстрое восстановление, отсутствие необходимости использования донорских участков тела и экономичность.
Радикальная мастэктомия справа, реконструкция собственными тканями.
Импланты могут быть различных типов: протезы молочной железы, тканевые экспандеры и наполняемые импланты. Протезы молочной железы используются для восстановления объема и формы молочной железы, но не увеличивают кожный карман, что ограничивает возможность их применения при кожесохранной мастэктомии. Тканевой экспандер применяется для увеличения площади кожи после мастэктомии, и внедряется на первых этапах реконструкции. Суть заключается в том, что под мягкие ткани устанавливается своеобразный мешочек из биологически инертного материала. Этот мешочек раз в несколько дней заполняется стерильным физраствором, чтобы увеличивался его объем. В результате мягкие ткани над ним постепенно растягиваются до нужного размера. После того, как эта цель будет достигнута, экспандер меняют на постоянный имплант. Для достижения оптимальных результатов важно тщательно выбирать протез по его размерам и форме, учитывая при этом сохранение инфрамаммарной борозды и воссоздание птоза железы. Реконструкция соска обычно производится через несколько месяцев после завершения операции.
Радикальная мастэктомия с сохранением кожи слева, профилактическая мастэктомия справа. Двухэтапная реконструкция имплантами.
Импланты открывают возможность одноэтапной реконструкции молочной железы. Однако этот метод может привести к неудовлетворительным результатам и требовать дополнительных коррекций. Мультидисциплинарный подход и разработка новых методов онкопластической хирургии продолжают улучшать результаты лечения рака молочной железы.
