Колоректальный рак

Колоректальный рак, известный также как рак толстого кишечника, включает в себя злокачественные новообразования, развивающиеся в различных частях толстой кишки, начиная от слепой и заканчивая анальным отверстием. Это заболевание является одним из наиболее распространенных видов рака. Самыми типичными его симптомами являются присутствие примеси крови в кале и нарушения стула в виде запоров, а иногда поносов. Золотым стандартом диагностики является колоноскопия. Помимо верификации диагноза, она позволяет определить гистологический тип и точную локализацию опухоли, которая может быть в слепой, поперечной и сигмовидной кишках. Это деление предельно важно, поскольку это непосредственно влияет на выбор методов лечения.

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Колоректальный рак: что это такое?

Колоректальный рак (КРР) представляет собой группу злокачественных новообразований, которые могут развиваться в любой части толстого кишечника. Заболевание классифицируется на два основных типа: рак ободочной кишки и рак прямой кишки. Несмотря на анатомическое сходство и общие причины возникновения, каждый тип имеет свои клинические особенности, подходы к лечению и прогнозы.

Рак ободочной кишки и рак прямой кишки объединены общей анатомией и некоторым сходством в лечении, в частности при выборе химиотерапии. Однако, клинические проявления и особенно хирургические подходы, значительно различаются. Например, рак прямой кишки часто требует добавления лучевой терапии к хирургическому лечению из-за его склонности к агрессивному течению и более низким показателям выживаемости по сравнению с раком ободочной кишки.

Причины возникновения колоректального рака

Колоректальный рак может развиваться из-за множества факторов, которые взаимодействуют на молекулярном и клеточном уровнях. Одним из наиболее частых путей развития колоректального рака является перерождение аденоматозных полипов в злокачественные опухоли. Аденоматозные полипы — это доброкачественные образования, которые могут возникать на слизистой оболочке кишечника. Несмотря на их первоначально доброкачественный характер, с течением времени у некоторых людей эти полипы могут подвергаться малигнизации — превращению в рак.

Как уже было сказано, множества факторов могут влиять на образование полипов или напрямую на вероятность развития КРР. Основными являются:

• Генетическая предрасположенность. Играют в основном роль в развитии наследственных форм рака, таких как наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Линча) и семейный аденоматозный полипоз. Характерны для лиц молодого возраста.
• Образ жизни и диета. Питание играет ключевую роль в развитии колоректального рака. Питание с высоким содержанием животных жиров и низким содержанием клетчатки, ассоциируются с повышенным риском заболевания. Избыточное потребление красного мяса, колбас и переработанных продуктов доказано увеличивает риск рака.
• Воспалительные заболевания кишечника. Хроническое воспаление, вызванное такими заболеваниями, как язвенный колит и болезнь Крона, также увеличивает риск развития колоректального рака. Длительное воспаление способствует нарушениям в клетках слизистой оболочки кишечника, что может привести к их малигнизации.
• Факторы окружающей среды и прочие риски. Курение, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение и низкая физическая активность также значительно увеличивают риск развития колоректального рака.

Эти факторы, каждый из которых вносит свой вклад в развитие колоректального рака, подчеркивают важность комплексного подхода к профилактике и ранней диагностике этого опасного заболевания.

Симптомы колоректального рака

Симптоматика колоректального рака может значительно варьироваться в зависимости от локализации опухоли, её размера и степени прогрессирования болезни. Ранние стадии заболевания часто протекают без явных симптомов, что делает раннюю диагностику сложной. Однако по мере роста и развития опухоли начинают проявляться следующие клинические признаки колоректального рака:

• Изменения стула. Чередование запоров или диарей, которые не имеют очевидной причины и продолжаются в течение длительного времени, могут быть ранними признаками рака. Однако стоит отметить, что при определенных локализациях, например, при поражении правых отделов кишечника или прямой кишки опухоль часто проявляется просто хроническими запорами.
• Кровь в стуле. Наличие крови или кровянистых прожилок в стуле может быть признаком рака прямой кишки или дистальных отделов ободочной кишки. Кровь может быть как ярко-красной, так и темной.
• Боли в животе и спазмы. Возникают из-за нарушения перистальтики и обструкции кишечника опухолью. Также боль появляется при прорастании опухоли в хорошо иннервированную брюшину. Как правило, это происходит уже при запущенном процессе.
• Ощущение неполного опорожнения кишечника. Часто сочетается с запорами. Возникает при поражении прямой кишки.
• Потеря веса без видимых причин. Как правило указывает на активный рост опухоли, и прогрессирование заболевания.
• Постоянная усталость и слабость. Могут быть вызваны анемией вследствие хронического кровотечения из опухоли.
• Тошнота и рвота. Могут возникать при раковой интоксикации. Часто сочетаются со снижением аппетита и отвращением к мясу. Также могут возникать при далеко зашедшем процессе, когда возникают явления кишечной непроходимости.

Осведомленность о данных симптомах играет ключевую роль в своевременном обнаружении заболевания, что значительно улучшает прогноз и эффективность лечения.

Классификация колоректального рака

Классификация колоректального рака важна для определения подходов к лечению и прогнозирования исходов. КРР имеет 2 типа роста. Он может расти в виде полипа в просвет кишечника. В таком случае, говорят, что он имеет экзофитный тип роста. Либо он может расти и распространяться в стенке кишки, а далее прорастать в свободную брюшную полость. В таком случае, говорят, что он имеет эндофитный тип роста.

Помимо этого, КРР классифицируются по гистологическому строению. Выделяют следующие формы:

• Аденокарцинома. Самый распространенный тип колоректального рака, возникающий из железистых клеток слизистой оболочки кишечника. Аденокарциномы составляют около 95% всех случаев.
• Слизистая аденокарцинома. Редкий тип рака, который производит большое количество слизи.
• Перстневидно-клеточный рак. Этот тип рака развивается нечасто, но обычно более агрессивен и имеет худший прогноз.

Стадии рака кишечника

Разделение на стадии колоректального рака основывается на системе TNM, где T означает размер и распространение первичной опухоли, N — поражение регионарных лимфоузлов, M — наличие отдаленных метастазов.

Ниже представлена упрощенная классификация по системе ТNМ.

• Стадия I. Опухоль ограничена слизистой оболочкой.
• Стадия II. Опухоль проникает глубже в стенки кишечника, но еще не прорастает и не поражает лимфоузлы.
• Стадия III. Опухоль прорастает стенку кишечника, либо имеется поражение регионарных лимфатических узлов.
• Стадия IV: Наличие отдаленных метастазов, например, в печени или легких.

Каждая стадия требует своего подхода к лечению и имеет различные прогнозы выживаемости.

Диагностика колоректального рака

Диагностика колоректального рака включает в себя использование различных методов и технологий, направленных на раннее выявление и точное определение стадии заболевания. Эффективная диагностика является ключом к успешному лечению, так как чем раньше будет обнаружена болезнь, тем лучше прогноз. Методами диагностики являются:

• Колоноскопия. Этот метод является "золотым стандартом" диагностики колоректального рака. Во время колоноскопии врач может осмотреть всю внутреннюю поверхность толстой кишки с помощью гибкого трубчатого инструмента, оснащенного видеокамерой. Это не только позволяет обнаружить опухоли и полипы, но и взять образцы ткани (биопсию) для дальнейшего гистологического исследования.
• Биопсия с последующим гистологическим исследованием. Является методом подтверждения диагноза рака кишечника. Образцы ткани, полученные в ходе колоноскопии или через хирургическое вмешательство, исследуются под микроскопом на предмет наличия раковых клеток. Помимо выявления атипичных клеток, может быть выполнен иммуногистохимический анализ биопсийного материала, для выявления специфических маркеров, которые определяют чувствительность опухоли к специфическим химиотерапевтическим препаратам.
• Ирригоскопия. Старое рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества, которое вводится в кишечник через прямую кишку. Ирригоскопия позволяет обнаружить наличие опухолей и других аномалий в структуре кишечника.
• КТ-колонография. Современный метод визуализации, который использует компьютерную томографию для создания детализированных изображений всей толстой кишки. Метод хороший, однако основной его минус, это невозможность взятия биопсии для подтверждения диагноза.
• Магнитно-резонансная томография. МРТ применяется для оценки КРР, определения степени его проникновения в окружающие ткани, а также для выявления метастазов в малом тазу. Используется всегда в сочетании с другими методами.
• Лабораторные тесты. Включают определение уровня опухолевых маркеров в крови, таких как РЭА (раково-эмбриональный антиген) и СА 19-9. Эти маркеры могут помочь в мониторинге динамики заболевания и эффективности лечения. Они не являются специфическими для колоректального рака и могут повышаться по разным причинам. Поэтому, они не должны использоваться для первичной диагностики.

Раннее обнаружение колоректального рака значительно повышает шансы на успешное лечение и может спасти жизни. Регулярное проведение скрининговых обследований, а точнее колоноскопии, рекомендуется для лиц старше 50 лет и даже раньше для лиц с повышенным риском развития заболевания (наличие семейного анамнеза, определенные генетические синдромы).

Метастазирование колоректального рака

Метастазирование — это процесс, при котором раковые клетки распространяются от первичного очага опухоли в другие части тела, формируя новые опухолевые узлы.

Колоректальный рак может метастазировать несколькими путями:

• Лимфогенный путь. Это самый распространенный путь метастазирования для колоректального рака, при котором раковые клетки распространяются через лимфатическую систему. Клетки рака могут внедряться в регионарные лимфатические узлы, которые находятся в непосредственной близости от первичной опухоли, а в дальнейшем и в более отдаленные лимфатические узлы, вплоть до надключичной области.
• Гематогенный путь. При этом пути раковые клетки попадают в кровеносную систему и могут быть занесены в отдаленные органы, такие как печень и легкие, которые являются наиболее частыми локализациями для отдаленных метастазов при колоректальном раке.
• Перитонеальный путь. Опухолевые клетки могут также проникать в брюшную полость, вызывая перитонеальный канцероматоз, который характеризуется наличием множественных опухолевых узлов на поверхности брюшины.

Степень и характер метастазирования определяют стадию рака и являются важными факторами, влияющими на выбор методов лечения и прогноз. Например, наличие метастазов в печени может потребовать комбинации хирургического вмешательства и химиотерапии для достижения наилучшего исхода.

Прогноз для пациентов с метастатическим колоректальным раком обычно менее благоприятен, чем для тех, у кого рак ограничен первичной локализацией. Однако благодаря современным методам лечения, включая таргетную терапию и иммунотерапию, улучшаются результаты лечения и качество жизни пациентов даже на поздних стадиях колоректального рака.

Лечение колоректального рака

Лечение колоректального рака зависит от множества факторов, включая гистологический тип опухоли, её стадию, расположение и общее состояние здоровья пациента. Основные методы лечения включают хирургическое вмешательство, химиотерапию и лучевую терапию, которые могут применяться как отдельно, так и в комбинации для достижения наилучших результатов.

Хирургическое лечение

Оно различается в зависимости от локализации опухоли.

Хирургия толстой кишки

Хирургия является основным методом лечения рака толстой кишки, особенно на ранних стадиях заболевания. Выбор хирургической техники зависит от стадии рака, расположения опухоли, её размера, а также от наличия метастазов.

На начальных стадиях рака толстой кишки, когда опухоль ещё небольшая и ограничена слизистой оболочкой, может быть выполнена эндоскопическая резекция. Этот метод является органосохраняющим и предполагает удаление только пораженного участка кишечника с помощью эндоскопического оборудования. Это малоинвазивная операция, которая позволяет избежать более крупных операций и сократить время восстановления пациента.

Когда рак распространен глубже или занимает большую площадь, необходимо проведение более обширной хирургии. В таких ситуациях, выполняются следующие операции:

• Частичная резекция толстой кишки. Удаление части кишечника, содержащей опухоль, вместе с некоторым количеством здоровой ткани по периферии для обеспечения чистых границ.
• Гемиколэктомия. Удаление половины толстой кишки, обычно выполняется при опухолях больших размеров, или с поражением регионарных лимфоузлов.
• Колэктомия. Удаление почти всего толстого кишечника. Применяется при распространённом процессе.
• Операция Гартмана. Операция, при которой удаляется часть прямой кишки, а край толстой кишки выводится на переднюю стенку живота для формирования стомы. Это может быть временной или постоянной мерой при неоперабельных опухолях или в случаях, когда необходимо обеспечить заживление нижележащих участков.

В случае наличия метастазов, например в печени или легких, возможно их одновременное удаление с основной опухолью, если технически это выполнимо. Это может улучшить прогноз и качество жизни пациента.

Хирургия прямой кишки

Хирургическое лечение рака прямой кишки имеет свои особенности и часто включает комбинацию с другими видами терапии, такими как лучевая и химиотерапия, особенно на более поздних стадиях или при агрессивных формах заболевания.

Основная операция при раке прямой кишки, это мезоректумэктомия. Она выполняется на ранних стадиях онкологического процесса. При мезоректумэктомии удаляется прямая кишка вместе с мезоректумом — жировой тканью, окружающей прямую кишку, которая содержит лимфатические узлы и кровеносные сосуды. В ранних стадиях, когда опухоль ограничена стенками кишки и не дала метастазов, данная операция может проводиться без дополнительного облучения.

При более продвинутых стадиях или агрессивных формах рака прямой кишки хирургическое вмешательство часто комбинируется с локальной лучевой терапией и химиотерапией. Лучевая терапия используется для уменьшения размера опухоли перед операцией или для уничтожения оставшихся раковых клеток после хирургического вмешательства. Химиотерапия может применяться до и после операции для лечения микроскопических метастазов, которые могут быть невидимыми при хирургическом удалении.

В случаях, когда опухоль считается неоперабельной из-за своего размера, расположения или общего состояния пациента, пациенты могут направляться на лучевую терапию. В некоторых случаях, чтобы облегчить симптомы или предотвратить осложнения, такие как кишечная непроходимость, может быть выполнена установка стента в суженный участок кишки. Данные мероприятия имеют паллиативный характер.

Химиотерапия колоректального рака

Химиотерапия является ключевым компонентом в комплексном лечении колоректального рака, особенно при распространенных формах заболевания или наличии метастазов в лимфоузлах.

После радикальной операции по удалению опухоли с метастазами, пациентам назначается профилактическая химиотерапия на период до шести месяцев, начиная в течение первых четырех недель после хирургического вмешательства. Это же касается случаев, когда производится одновременное удаление первичной опухоли и метастазов в печени или легких. Если же химиотерапия проводилась до операции, то после неё она продолжается, чтобы охватить общий шестимесячный период лечения.

Все схемы химиотерапии обычно включают препараты класса фторпиримидинов, такие как 5-фторурацил. В случаях, когда карцинома прямой кишки неоперабельна, используют комбинацию фторпиримидинов с длительной лучевой терапией, а затем добавляют дополнительные курсы химиотерапии.

Для неоперабельного рака ободочной кишки после установки колостомы начинается длительная химиотерапия с использованием таких схем, как FOLFIRI или FOLFOX. Пациенты с впервые выявленным метастатическим раком подвергаются длительному лекарственному лечению, с последующими перерывами до возобновления симптомов прогрессирования. Всегда актуален вопрос о возможности и целесообразности хирургического вмешательства после каждого этапа лечения, однако ограниченные возможности городских онкологических центров иногда затрудняют доступ пациентов к операции, особенно если ранее было отказано в хирургическом лечении.

Лучевая терапия

Лучевая терапия играет важную роль в лечении карциномы прямой кишки, особенно когда хирургическое вмешательство ограничено или невозможно. Этот метод не менее часто используется как дополнение к операции для уменьшения риска рецидивов, а также как альтернативный вариант при противопоказаниях к хирургии. Клинически подтверждено, что применение химиопрепарата фторурацила перед началом лучевой терапии значительно повышает её эффективность, увеличивая шансы на уменьшение и контроль опухоли.

В случае поперечно-ободочного рака лучевая терапия редко применяется как стандартный подход из-за особенностей расположения и распространения опухоли. Однако в определенных клинических ситуациях, особенно при наличии метастатических форм рака, лучевая терапия может быть рассмотрена в качестве части комплексного лечения.

Прогноз и выживаемость колоректальной карциномы

Как уже упоминалось, прогноз и выживаемость при колоректальной карциноме зависят от множества факторов. Основные детерминанты включают степень распространения рака на момент начала лечения и гистологические характеристики раковых клеток. Эти факторы напрямую влияют на выбор стратегий лечения.

Метастазирование является ведущей причиной смертности при колоректальном раке. Распространение метастазов значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз.

Для пациентов с прямокишечной карциномой рецидивы после лечения являются значимой проблемой. Продолжение роста опухоли может происходить в месте проведения операции или даже после интенсивного химиолучевого лечения. Метастатическое поражение печени также часто встречается у этих пациентов, дополнительно усугубляя ситуацию.

С другой стороны, ранняя диагностика колоректального рака без метастазов в лимфатические узлы имеет значительно лучший прогноз. На ранних стадиях, когда рак ещё не распространился за пределы первичной опухоли, лечение может быть наиболее эффективным, а шансы на полное излечение — максимальными.

Профилактика колоректального рака

Профилактика колоректального рака включает в себя ряд мер, направленных на раннее выявление и предотвращение развития заболевания. Хотя полностью исключить риск развития многих видов рака невозможно, существуют доказанные методы, которые могут значительно снизить вероятность возникновения КРР.

Одним из самых эффективных способов профилактики КРР является регулярное колоноскопическое обследование, начиная с 45 лет. Это исследование позволяет не только обнаружить рак на ранней стадии, когда лечение наиболее успешно, но и выявить предраковые состояния, такие как полипы, которые могут быть удалены до того, как они переродятся в злокачественные опухоли.

Здоровый образ жизни и сбалансированное питание играют не менее важную роль в профилактике КРР. Исключение из рациона высококалорийных, жирных и жареных продуктов, увеличение потребления фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов может помочь снизить риск развития рака толстой кишки. Поддержание нормального веса и активный образ жизни также доказано снижают вероятность возникновения КРР.

Наша клиника специализируется на лечении и выявлении онкологических заболеваний. Мы стремимся не только лечить рак на ранних стадиях, но и качественно изменить жизнь пациентов на более поздних стадиях заболевания, обеспечивая им поддержку и паллиативную помощь. Наша цель — вернуть здоровье и добиться ремиссии, где это возможно, и обеспечить наилучшее качество жизни при любых обстоятельствах.

Список литературы

1. Рак толстой кишки/ под редакцией Дж. Мейерхардта, М. Сандерза// Рид Элсивер; 2009
2. Федянин М.Ю., Трякин А.А., Тюляндин С.А./ Адъювантная химиотерапия рака толстой кишки// Фарматека № 7(220); 2011
3. Seymour M.T., Maughan T.S., Ledermann J.A. et al. /Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS): a randomised controlled trial// Lancet 2007; 370
4. Tenesa A., Dunlop M.G./ New insights into the aetiology of colorectal cancer from genomewide association studies// Nat. Rev. Genet; 2009, v. 10
5. Watson A.J., Collins M./ Colon cancer: A civilization disorder// Dig. Dis.; 2011.